Uzroci, simptomi, liječenje, postupci i prognoza melanoma

Što je melanom?

Maligni melanomi su karcinomi koji uključuju specijalizirane stanice zvane melanociti. Melanociti imaju jedinstvenu sposobnost stvaranja pigmenta melanina i mogu se naći u koži, sluznici, očima, nadbubrežnoj žlijezdi i mozgu. Melanomi imaju osebujnu tendenciju širenja na udaljena mjesta (metastaziranja) u ranoj fazi rasta i nekontrolirano rasti na novom mjestu. To dovodi do oštećenja organa i na kraju do smrti. Kada se melanom širi s izvornog mjesta, naziva se metastatskim melanomom. Učestalost ove vrste raka u posljednje vrijeme raste i to je najčešći uzrok smrti od bilo koje kožne bolesti.

Što uzrokuje melanom?

Kao i većina karcinoma, i uzrok melanoma uključuje međusobno povezivanje genetskih i okolišnih čimbenika. Općenito se slaže da su mutacije melanocita izazvane ultraljubičastim svjetlom jedini najvažniji okolišni faktor u indukciji kožnih melanoma. Činjenica da je ove karcinome teško eksperimentalno, kao i njihova pojava na dijelovima tijela na kojima ne dolazi do izlaganja svjetlu, pokrenula je neke polemike u vezi s uzročnošću. Melanomi se obično javljaju na koži koja je izložena suncu kod svijetlih lica. S druge strane, postoji povezanost između izlaganja sunčevoj svjetlosti definiranog zemljopisnom širinom i pojave melanoma. Na primjer, melanom je mnogo češći u sunčanim područjima, poput Arizone, nego u Seattlu. Oko 20% melanoma nastaje nasljednim genetskim mutacijama. Neki od tih gena su identificirani. Čini se da je ostatak posljedica promjena gena izazvanih ultraljubičastim svjetlom (mutacijski događaji).

Koji su simptomi i znakovi melanoma?

Melanomi se najčešće javljaju na normalnoj koži, ali povremeno se mogu javiti i zajedno s benignim nevusom (beauty markom ili rođanskim žigom). Prepoznavanje potencijalno zloćudnih pigmentiranih lezija najbolje se pamti pomoću prvih pet slova abecede kako slijedi:

• A za asimetriju
• B zbog granične nepravilnosti
• C za mnoštvo boja
• D za promjer veći od ¼ inča
• E za evoluciju (promjenu) u veličini i / ili obliku

Melanomi mogu ulcerirati i krvariti, a povremeno mogu uzrokovati svrbež ili gori. Ukratko, melanomi su najčešće pigmentirani, asimetrični s obzirom na boju i oblik i često se povećavaju ili mijenjaju. Prisutnost ili odsutnost folikula dlake nema nikakvog značaja. Pojava ovih karcinoma rezultirala je nizom pojmova koji su pomalo zbunjujući i imaju ograničen klinički značaj. Oni uključuju melanom površnog širenja, nodularni melanom, melanom in situ, akro-lentiginski melanom i lentigo maligni melanom.

Metastatski melanom proizvodi učinke ovisno o zahvaćenom organu. U mozgu može uzrokovati glavobolju i napadaje. U plućima izaziva kratkoću daha i nelagodu. U kostima uzrokuje bolove u kosti i lomove. Može utjecati na bilo koje područje tijela. Iako su rijetki, melanomi se mogu pojaviti u tkivu osim kože na bilo kojem mjestu koje sadrži melanocite. To uključuje oko (uvealni melanom), sluznicu (genitalna ili oralna tkiva) i mozak.

Koji su faktori rizika za melanom?

• Imajući svijetlu kožu
• Živi bliže ekvatoru
• Ima veliki broj nevija (molova)
• Imati osobnu ili obiteljsku povijest melanoma
• "Displastični nevus sindrom", karakteriziran nasljednom predispozicijom za razvoj brojnih, velikih nepravilno pigmentiranih molova
• Prisutnost vrlo velikog kongenitalnog (prisutnog pri rođenju) madeža (koprivni trup kongenitalni nevus)

Kada bi neko trebao potražiti medicinsku njegu zbog sumnjivih kožnih ozljeda?

Na koži se obično nalaze mnoge vrste dobroćudnih pigmentiranih lezija. Neki su prisutni od vremena rođenja (kongenitalno), dok se drugi razvijaju nakon rođenja. Obično ih se naziva "molovima". Kod mlađih bolesnika većina pigmentiranih lezija su melanocitni nevi sastavljeni od benignih melanocita koji rastu u gnijezdima ili u grozdovima unutar kože. Prosječan broj ovih lezija je 30-35 po osobi u rasnim svjetlosnim kožama. Nije neuobičajeno da se takve lezije nastave i do 35. godine života. Starije jedinke većinom imaju ne-melanocitne pigmentirane lezije nazvane seborejske keratoze, koje nastaju u površnijem sloju kože i imaju tendenciju da se i dalje pojavljuju tijekom odrasle dobi. Lentigeni i pjege su druge benigne lentiginozne lezije koje se mogu pobrkati s melanomom. Razlikovati ove benigne lezije od zloćudnijih može biti teško. Svaka asimetrična (boja ili rub) lezija koja se mijenja, osobito ako krvari ili je iritirana ili je simptomatska, treba pregledati liječnik. Redovito samopregled ili ispitivanje od strane značajnog drugog može biti korisna prednost u ranom otkrivanju.

Koje specijalnosti liječnika liječe i dijagnosticiraju melanom?

Primarni lokalizirani melanom često se dijagnosticira i liječi od dermatologa, plastičnih kirurga i povremeno liječnika primarne njege. Ako je melanom napredniji ili invazivniji ili pokazuje znakove potencijalnih metastaza, savjetuju se liječnici koji su specijalizirani za liječenje uznapredovalog karcinoma (kirurški i / ili medicinski onkolozi).

Kako stručnjaci dijagnosticiraju melanom?

Dijagnoza melanoma sumnja se kada kožna lezija pokazuje neke ili sve kriterije opisane u gore opisanom dijelu simptoma i znakova. Melanomi se mogu razviti na bilo kojem području kože, uključujući

• dlanovi,
• potplati,
• vlasišta i
• pod noktima.

Nedavno su razvijeni ručni uređaji koji koriste povećalo i polarizirano svjetlo, što može poboljšati otkrivanje opasnih pigmentiranih lezija (dermoskopija). Sumnjive lezije liječnik operativno uklanja u cijelosti, ako je moguće, i predaje patologu koji je stručnjak za mikroskopsku interpretaciju kožne bolesti. Dijagnoza se postavlja kada patolog utvrdi određene mikroskopske značajke. Povremeno neke lezije ne moraju pokazati dovoljno kriterija da bi se mogle smatrati melanomima ali mogu biti "granične" lezije. Tada patolog može predložiti da se takve zabrinjavajuće lezije ponovo izvade s rubom normalnog tkiva koje okružuje mjesto ekscizije.

Ako se postavi dijagnoza melanoma, patolog će također opisati njegovu debljinu u milimetrima, koliko je duboko prodro u kožu, ima li invazije živaca ili krvnih žila, te procijeniti njegovu mitotičku aktivnost. Sada su dostupna nova molekularna ispitivanja ekspresije gena melanoma (OdlukaDx-Melanom) koja mogu pomoći u identificiranju tumora koji će uskoro metastazirati. Ovi testovi mogu vam pomoći u vođenju mogućnosti liječenja.

Slikovni vodič za rak kože

Kako liječnici određuju fazu melanoma? Koji su tretmani za melanom?

Liječenje melanoma ovisi o stadiju bolesti u vrijeme postavljanja dijagnoze. Etažiranje je tehnika koja se često koristi za kategorizaciju različitih vrsta karcinoma prema stupnju raka u nadi da će ovo pomoći liječniku da predvidi ponašanje bolesti i odabere najbolje liječenje.

• Stadij 0: Ovo su melanomi koji su ograničeni samo unutar epiderme i nisu prodrli ispod bazne membrane - takozvani "melanom in situ" ili lentigo maligna. Tanke tumore ove vrste treba izrezati s okolnim rubovima normalne kože oko 1 cm, ako je moguće. Povremeno može biti teško vizualno procijeniti opseg ove vrste tumora. Neki dermatološki kirurzi zagovaraju uporabu mikrografske operacije s kontrolom smrznutih dijelova (Mohsova kirurgija) koristeći posebne mrlje kako bi se osiguralo potpuno uklanjanje tumora s nejasnim marginama.
• Faza 1: Ovi melanomi (lezije debljine ≤1 mm) nisu metastazirali. Melanomi 1. faze obično zahtijevaju samo kirurško uklanjanje tumora s razmakom od 2 cm normalnog tkiva. Ako je tumor ulcerirao ili ako se stanice brzo dijele, patološki se tumor može klasificirati kao stadij IB.
• II stadij: Ovo su tumori melanoma veličine 1-2 mm i mogu biti ulcerirani, ali bez dokaza širenja izvan primarne lezije.
• III stadij: Ovo su tumori melanoma bilo koje debljine koji su se lokalno proširili na susjednu kožu ili na lokalne drenažne limfne čvorove.
• Stadij IV: Ovo su tumori melanoma koji su se proširili na udaljena mjesta.

Deblji tumori ili tumori za koje se čini da su se proširili na druge dijelove tijela imaju mnogo lošiju prognozu. Za melanomima srednje debljine (uglavnom ≥ 1 mm) bez dokaza o metastatskom širenju, razvijena je tehnika nazvana biopsija sentinelnih limfnih čvorova koja je korisna u predviđanju napredovanja bolesti. To se izvodi ubrizgavanjem radioaktivnog pratilaca i / ili boje na mjestu tumora i pronalaskom lokalnog limfnog čvora koji drenira mjesto raka. Jednom kada su identificirani, ti limfni čvorovi ukloni i pregleda patolog kako bi utvrdio je li melanom napao. Nedostatak invazije je dobar znak. Često je poželjno podnijeti dijelove melanoma na genetičko testiranje kako bi se utvrdilo posjeduje li jednu ili više mutacija koje bi ga mogle učiniti osjetljivim na određene lijekove. Na primjer, mutacije u BRAF i MEK, dva važna gena na putu MAPK / ERK (kontrolira staničnu proliferaciju), često su osjetljivi na lijekove koji inhibiraju te putove. Za pacijente čiji tumori ne sadrže ova dva mutirana gena, napredak u imunoterapiji, posebno inhibitori koji ciljaju citotoksični protein T-limfociti povezani 4 (CTLA-4), programirani protein smrti 1 (PD-1) i programirani smrtni ligand 1 (PD-L1) pokazali su znatna obećanja u produljenju života.

Jednom kada se melanom metastazira na dreniranje regionalnih limfnih čvorova ili na udaljenija mjesta, mogućnosti liječenja postaju kompliciranije i dobri rezultati postaju rjeđi. Takvi tretmani za metastatski melanom uključuju sljedeće:

• Čini se da regionalna disekcija limfnih čvorova značajno ne smanjuje smrtnost zbog melanoma, ali može ponuditi palijativne učinke.
• Čini se da peginterferon alfa 2-b (Sylatron) produžuje razdoblja bez melanoma, ali ne produžuje opće preživljavanje.
• Aldesleukin je genetski inženjerski protein (IL-2) odobren za liječenje uznapredovalog metastatskog melanoma 1998. Izbačen je učinkovitijim imunoterapijama navedenim u nastavku.
• Zračna terapija je korisna za palijaciju metastaza na mozgu i kostiju.
• Novije lokalne i sistemske mogućnosti
  • T-VEC (Imlygic) dobio je odobrenje FDA 2015. godine genetski modificirani virus herpes simpleksa tipa 1 osmišljen da se replicira unutar tumora, uzrokujući puknuće tumora (stanična smrt). Čini se korisnim u liječenju lokalnih metastatskih lezija, posebno na koži, ali nema uvjerljivih dokaza da ima mnogo utjecaja na udaljene metastaze na važnim organima.
  • Kombinacija Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) su inhibitori kontrolnih točaka koji su 2015. dobili odobrenje FDA na temelju poboljšanih stopa odgovora i preživljavanja bez progresije u prethodno liječenih bolesnika. Nivolumab (Opdivo) je 2015. odobren kao terapija prve linije za pacijente s melanomom koji nemaju pozitivnu mutaciju BRAF V600. Djeluju tako što blokiraju sposobnost stanice melanoma da suzbi pacijentovu imunološku reakciju limfocita.
  • Pembrolizumab (Keytruda) još jedan inhibitor kontrolne točke dobio je odobrenje 2014. godine za demonstriranje odgovora u bolesnika čija je bolest napredovala nakon ipilimumaba, a ako je BRAF V600 mutacija pozitivna, također BRAF inhibitor.
  • Ipilimumab (Yervoy), stimulator T-limfocita, odobren je 2011. godine i stvorio je poboljšanje općeg preživljavanja u bolesnika s prethodno liječenim ili neliječenim uznapredovalim melanomom.
  • Pokazano je da u kombinaciji s Vemurafenibom i dabrafenibom postižu visoku brzinu odgovora na tumor (otprilike 50%) u bolesnika koji su prenijeli mutaciju BRAF V600E i značajno poboljšali opće preživljavanje.
  • Kobimetinib (Cotellic) i vemurafenib (Zelboraf) mogu liječiti ljude s BRAF V600E ili V600K mutacijom pozitivnim, nesesektabilnim ili metastatskim melanomom.
  • Trametinib (Mekinist) i dabrafenib (Tafinlar) liječe bolesnike s uznapredovalim mutanomom BRAF V600E ili V600K koji nije moguće prepoznati ili metastazirati.

Ove nove adjuvantne imuno-stimulirajuće terapije aktivno se proučavaju u kliničkim ispitivanjima. Povezane su s nizom ozbiljnih nuspojava koje mogu u određenoj mjeri ograničiti široku primjenu. Ovo je samo djelić dostupnih opcija lijeka za liječenje metastatskog melanoma. Izbor najbolje opcije zahtijeva konzultaciju s iskusnim medicinskim onkologom.

Praćenje melanoma

Nakon što je dijagnosticiran i liječen melanom, važno je da ga pacijent redovito pregledava. Ovo je za

1. praćenje pacijenta zbog metastatskog melanoma;
2. praćenje novih melanoma;
3. za dijagnosticiranje metastatskog melanoma u tijeku koriste se različiti dijagnostički modaliteti, uključujući rendgenski snimak prsnog koša, CT pretragu, MRI pretragu i PET skeniranje; i
4. biopsija bilo kakvih sumnjivih kožnih masa.

Kakva je prognoza melanoma?

Prognoza je najviše povezana s debljinom melanoma kako mjeri patolog. Ostali važni faktori uključuju

• anatomska dubina prodora,
• ulceracije,
• mitotička aktivnost (brzina dijeljenja stanica),
• studije ekspresije gena i
• stadij melanoma.

Zbog toga je od velike važnosti uklanjanje cijelog melanoma u njegovoj najranijoj fazi kako bi se isključila mogućnost metastatskog širenja, kao i utvrđivanje točne debljine tumora.

Pored toga, dostupni su novi genetski testovi koji mogu pomoći predvidjeti osjetljivost određenog tumora na različite režime lijekova. Na primjer, pacijenti čiji melanom izražava mutaciju BRAF vjerojatno će odgovoriti na vemurafenib i dabrafenib sa znatnim produljenjem ukupnog preživljavanja. Ostale mutacije znače da su drugi lijekovi vjerojatni za djelotvornost.

Koje su stope preživljavanja od melanoma?

Stopa desetljeća preživljavanja od melanoma prema stupnju je sljedeća:

• I. faza: 85% -96%
• II stadij: 57% -67%
• III stadij: 24% -68%
• IV stadij: 10% -15%

Je li moguće spriječiti melanom?

Općenito se slaže da je ultraljubičasto svjetlo glavni uzročnik okoliša većine kožnih melanoma. Izbjegavanje izlaganja ultraljubičastoj svjetlosti uklanjanjem sunčanja (u kozmetičke svrhe, uključujući umjetno sunčanje), nošenjem odgovarajuće odjeće i korištenjem učinkovitih kreme za sunčanje su oprezne metode za sprječavanje melanoma, kao i većine drugih vrsta raka kože i foto-starenja. Zabrinutost zbog nedostatka vitamina D prevladava se uzimanjem dodataka koji sadrže najmanje 1.000 IU vitamina D dnevno.

Za više informacija o melanomu

Koalicija za njegu melanoma
http://www.melanomacare.org/