Osteosarkom i maligni fibrozni histiocitom (mfh): simptomi i liječenje

Činjenice o osteoosarkomu i malignom vlaknastom histiocitomu liječenja kostiju

• Osteosarkom i maligni fibrozni histiocitom (MFH) kosti su bolesti kod kojih se u kostima formiraju zloćudne (karcinom) stanice.
• Proteklo liječenje zračenjem može povećati rizik od osteosarkoma.
• Znakovi i simptomi osteosarkoma i MFH uključuju oticanje nad koštanim ili koštanim dijelom tijela i bolove u zglobovima.
• Slikovni testovi koriste se za otkrivanje (pronalaženje) osteosarkoma i MFH.
• Biopsija se radi za dijagnosticiranje osteosarkoma.
• Određeni čimbenici utječu na prognozu (mogućnost oporavka) i mogućnosti liječenja.

Što su osteosarkom i maligni vlaknasti histiocitom kosti?

Osteosarkom i maligni fibrozni histiocitom (MFH) kosti su bolesti kod kojih se u kostima formiraju zloćudne (karcinom) stanice.

Osteosarkom obično započinje u osteoblastima, koji su vrsta koštane stanice koja postaje novo koštano tkivo. Osteosarkom se najčešće javlja kod adolescenata. Obično se formira na krajevima dugih kostiju tijela, koji uključuju kosti ruku i nogu. U djece i adolescenata često se formira u kostima u blizini koljena. Rijetko se osteosarkom može naći u mekim tkivima ili organima u prsima ili abdomenu.

Osteosarkom je najčešća vrsta raka kostiju. Maligni fibrozni histiocitom (MFH) kosti je rijedak tumor kostiju. Liječi se poput osteosarkoma.

Ewing sarkom je druga vrsta raka kostiju, ali nije obuhvaćen u ovom sažetku.

Tko riskira za osteoosarkom i maligni fibrozni histiocitom kosti?

Proteklo liječenje zračenjem može povećati rizik od osteosarkoma.

Sve što povećava rizik od oboljenja naziva se faktorom rizika. Imati faktor rizika ne znači da ćete dobiti rak; nepostojanje faktora rizika ne znači da nećete dobiti rak. Razgovarajte sa liječnikom svog djeteta ako mislite da je vaše dijete ugroženo. Čimbenici rizika za osteosarkom uključuju sljedeće:

• Prošli tretman zračenjem.
• Prošli tretman lijekovima protiv raka koji se nazivaju alkilirajućim sredstvima.
• Imajući određenu promjenu gena retinoblastoma.
• Imati određene uvjete, kao što su sljedeći:
• Bloomov sindrom.
• Dijamantno-crna anemija.
• Li-Fraumenijev sindrom.
• Paget bolest.
• Nasljedni retinoblastom.
• Rothmund-Thomson sindrom.
• Wernerov sindrom.

Koji su znakovi i simptomi osteosarkoma i malignog vlaknastog histiocitoma kostiju?

Znakovi i simptomi osteosarkoma i MFH uključuju oticanje nad koštanim ili koštanim dijelom tijela i bolove u zglobovima.

Ovi i drugi znakovi i simptomi mogu biti uzrokovani osteosarkomom ili MFH ili drugim stanjima. Posavjetujte se s liječnikom ima li vaše dijete nešto od sljedećeg:

• Oticanje nad koštanim ili koštanim dijelom tijela.
• Bol u kosti ili zglobu.
• Kost koja se slomi bez poznatog razloga.

Kako se dijagnosticiraju osteosarkom i maligni vlaknasti histiocitom kosti?

Slikovni testovi koriste se za otkrivanje (pronalaženje) osteosarkoma i MFH.

Slikovni testovi se rade prije biopsije. Sljedeći testovi i postupci mogu se koristiti:

• Fizički pregled i povijest : Ispitivanje tijela radi provjere općih znakova zdravlja, uključujući provjere ima li znakova bolesti, poput kvržica ili bilo čega drugog što se čini neobičnim. Uzet će se i povijest zdravstvenih navika pacijenta te prošle bolesti i liječenja.
• X-zraka : rendgenski snimak organa i kostiju u tijelu. X-zraka je vrsta energetske zrake koja može proći kroz tijelo i na film, čineći područja unutar tijela.
• CT skeniranje (CAT skeniranje) : postupak koji donosi niz detaljnih slika područja unutar tijela, snimljenih iz različitih uglova. Fotografije je napravljeno od računala povezanog s rendgenom. Boja se može ubrizgati u venu ili progutati kako bi se organi ili tkiva jasnije pojavili. Ovaj se postupak naziva i računalna tomografija, kompjutorizirana tomografija ili kompjuterizirana aksijalna tomografija.
• MRI (snimanje magnetskom rezonancom) : postupak koji koristi magnet, radio valove i računalo za izradu niza detaljnih slika područja unutar tijela. Ovaj postupak se također naziva nuklearno magnetskom rezonancom (NMRI).

Biopsija se radi za dijagnosticiranje osteosarkoma.

Stanice i tkiva uklanjaju se tijekom biopsije, pa ih patolog može pregledati pod mikroskopom kako bi provjerio ima li znakova raka. Važno je da biopsiju uradi kirurg koji je stručnjak za liječenje raka kostiju. Najbolje je ako je taj kirurg i onaj koji uklanja tumor. Biopsija i operacija uklanjanja tumora planiraju se zajedno. Način na koji se obavlja biopsija utječe na vrstu operacije koja se može učiniti kasnije.

Vrsta Vrsta biopsije koja se vrši zasnivat će se na veličini tumora i mjestu na kojem se nalazi u tijelu. Postoje dvije vrste biopsije:

• Biopsija jezgre: uklanjanje tkiva širokom iglom.
• Incizijska biopsija: Uklanjanje dijela kvržice ili uzorka tkiva koji ne izgleda normalno.

Na tkivu koje je uklonjeno može se obaviti sljedeći test:

• Svjetlosna i elektronska mikroskopija : Laboratorijski test u kojem se stanice u uzorku tkiva pregledavaju pod redovnim i jakim mikroskopom kako bi se tražile određene promjene u stanicama.

Koji su tretmani za osteosarkom i zloćudni vlaknasti histiocitom kosti?

Mogućnosti liječenja osteosarkoma i MFH ovise o sljedećem:

• Tamo gdje je tumor u tijelu.
• Veličina tumora.
• Stadij raka.
• Da li kosti još uvijek rastu.
• Starost pacijenta i opće zdravstveno stanje.
• Želja pacijenta i obitelji da pacijent može sudjelovati u sportskim aktivnostima ili imati određenu pojavu.
• Bez obzira je li rak nedavno dijagnosticiran ili se ponovio nakon liječenja.

Kakva je prognoza za osteosarkom i maligni fibrozni histiocitom kosti

Određeni čimbenici utječu na prognozu (mogućnost oporavka) i mogućnosti liječenja.

Na prognozu (mogućnost oporavka) utječu određeni čimbenici prije i nakon liječenja.

Prognoza neliječenog osteosarkoma i MFH ovisi o sljedećem:

• Gdje se tumor nalazi u tijelu i jesu li tumori formirani u više kostiju.
• Veličina tumora.
• Je li se rak proširio na druge dijelove tijela i gdje se proširio.
• Vrsta tumora (na temelju načina na koji stanice raka izgledaju pod mikroskopom).
• Starost i težina pacijenta pri postavljanju dijagnoze.
• Je li tumor uzrokovao puknuće kosti.
• Ima li pacijent određene genetske bolesti.

Nakon liječenja osteosarkoma ili MFH, prognoza ovisi i o sljedećem:

• Koliko je raka ubijeno kemoterapijom.
• Koliko je tumora izvađeno operacijom.
• Bilo da se kemoterapija kasni više od 3 tjedna nakon što se operacija obavi.
• Je li se rak ponovio (vratite se) unutar 2 godine od dijagnoze.

Koji su stadiji osteoosarkoma i zloćudni vlaknasti histiocitom kosti?

• Nakon što je dijagnosticiran osteosarkom ili maligni fibrozni histiocitom (MFH), rade se testovi kako bi se otkrilo jesu li se stanice raka proširile na druge dijelove tijela.
• Postoje tri načina na koji se rak širi u tijelu.
• Rak se može proširiti odakle je počeo na druge dijelove tijela.
• Osteosarkom i MFH su opisani ili lokalizirani ili metastatski.

Nakon što je dijagnosticiran osteosarkom ili maligni fibrozni histiocitom (MFH), rade se testovi kako bi se otkrilo jesu li se stanice raka proširile na druge dijelove tijela.

Postupak kojim se utvrđuje da li se rak proširio na druge dijelove tijela naziva se inscenacijom. Kod osteosarkoma i malignog fibroznog histiocitoma (MFH) većina bolesnika je grupirana prema tome nalazi li se rak na samo jednom dijelu tijela ili se proširio.

Sljedeća ispitivanja Sljedeći testovi i postupci mogu se upotrijebiti:

• X-zraka : rendgenski snimak organa, kao što su prsa i kosti unutar tijela. X-zraka je vrsta energetske zrake koja može proći kroz tijelo i na film, čineći područja unutar tijela. X-zrake će se uzeti na prsima i području gdje se tumor formirao.
• CT skeniranje (CAT skeniranje) : postupak koji donosi niz detaljnih slika područja unutar tijela, poput prsa, snimljenih iz različitih uglova. Fotografije je napravljeno od računala povezanog s rendgenom. Boja se može ubrizgati u venu ili progutati kako bi se organi ili tkiva jasnije pojavili. Ovaj se postupak naziva i računalna tomografija, kompjutorizirana tomografija ili kompjuterizirana aksijalna tomografija. Slike će se slikati na prsima i području gdje se tumor formirao.
• PET-CT skeniranje : postupak koji kombinira slike iz skeniranja pozitronsko-emisijske tomografije (PET) i računalne tomografije (CT). PET i CT skeniranja se rade istovremeno na istom stroju. Slike iz oba skeniranja kombiniraju se kako bi se dobila detaljnija slika nego što bi to napravio bilo koji test sam. PET pretraga je postupak pronalaska zloćudnih tumorskih stanica u tijelu. Mala količina radioaktivne glukoze (šećera) ubrizgava se u venu. PET skener se rotira oko tijela i čini sliku gdje se glukoza koristi u tijelu. Stanice zloćudnog tumora prikazuju se svjetlije na slici jer su aktivnije i uzimaju više glukoze nego što to čine normalne stanice.
• MRI (snimanje magnetskom rezonancom) : postupak koji koristi magnet, radio valove i računalo za izradu niza detaljnih slika područja unutar tijela. Ovaj postupak se također naziva nuklearno magnetskom rezonancom (NMRI).
• Skeniranje kostiju : postupak za provjeru ima li u kosti brzo dijeleće stanice, poput stanica raka. Vrlo mala količina radioaktivnog materijala ubrizgava se u venu i putuje krvotokom. Radioaktivni materijal sakuplja se u kostima i otkriva skenerom.

Postoje tri načina na koji se rak širi u tijelu.

Rak se može proširiti tkivom, limfnim sustavom i krvlju:

• Tkivo. Rak se širi odakle je i započeo, rastući u obližnja područja.
• Limfni sustav. Rak se širi odakle je počeo ulaskom u limfni sustav. Rak putuje kroz limfne žile do drugih dijelova tijela.
• Krv. Rak se širi odakle je počeo ulaskom u krv. Rak putuje krvnim žilama u druge dijelove tijela.

Rak se može proširiti odakle je počeo na druge dijelove tijela.

Kada se rak širi na drugi dio tijela, to se zove metastaza. Stanice raka odvajaju se od mjesta na kojem su započele (primarni tumor) i putuju limfnim pijeskom kroz limfni sustav ili krv.

• Limfni sustav. Rak ulazi u limfni sustav, putuje kroz limfne žile i stvara tumor (metastatski tumor) u drugom dijelu tijela.
• Krv. Rak dospijeva u krv, putuje kroz krvne žile i tvori tumor (metastatski tumor) u drugom dijelu tijela.

Metastatski tumor je iste vrste raka kao i primarni tumor. Na primjer, ako se osteosarkom proširi na pluća, to su zapravo stanice osteosarkoma. Bolest je metastatski osteosarkom, a ne rak pluća.

Osteosarkom i MFH su opisani. Osteosarkom i MFH su opisani ili lokalizirani ili metastatski.

• Lokalizirani osteosarkom ili MFH se nije proširio iz kostiju gdje je rak započeo. U kosti može postojati jedno ili više područja raka koja se mogu ukloniti tijekom operacije.
• Metastatski se osteosarkom ili MFH proširio iz kosti u kojoj je rak počeo na druge dijelove tijela. Rak se najčešće širi u pluća. Može se proširiti i na druge kosti.

Ponavljajući osteosarkom i maligni vlaknasti histiocitom kostiju i liječenje

Ponavljajući osteosarkom i maligni fibrozni histiocitom (MFH) kosti su karcinomi koji su se nakon liječenja ponovno pojavili (vratili). Rak se može vratiti u kosti ili u druge dijelove tijela. Osteosarkom i MFH najčešće se ponavljaju u plućima, kostima ili oboje. Kad se osteosarkom ponovi, obično je to unutar 18 mjeseci nakon završetka liječenja.

Postoje različite vrste liječenja za pacijente s osteosarkomom ili malignim fibroznim histiocitomom (MFH) kostiju.

Različite vrste liječenja dostupne su djeci s osteosarkomom ili malignim fibroznim histiocitomom (MFH) kostiju. Neki tretmani su standardni (trenutno korišteni tretman), a neki se testiraju u kliničkim ispitivanjima. Kliničko ispitivanje liječenja je istraživačka studija koja ima za cilj poboljšati trenutni tretman ili dobiti informacije o novim načinima liječenja bolesnika s karcinomom. Kada klinička ispitivanja pokazuju da je novi tretman bolji od standardnog, novi tretman može postati standardni tretman.

Budući da je rak u djece rijedak, treba uzeti u obzir sudjelovanje u kliničkom ispitivanju. Neka su klinička ispitivanja otvorena samo za pacijente koji nisu započeli liječenje.

Djeca s osteosarkomom ili MFH-om trebaju liječiti tim liječnika koji su stručnjaci za liječenje raka djece.

Liječenje će nadgledati dječji onkolog, liječnik koji je specijaliziran za liječenje djece oboljele od raka. Pedijatrijski onkolog surađuje s drugim dječjim pružateljima zdravstvene zaštite koji su stručnjaci za liječenje osteosarkoma i MFH i koji su se specijalizirali za određena područja medicine. Tu mogu biti sljedeći stručnjaci:

• Pedijatar.
• Ortopedski kirurg.
• Zračenje onkolog.
• Specijalist za rehabilitaciju.
• Specijalist pedijatrijske medicinske sestre.
• Socijalni radnik.
• Psiholog.

Liječenje osteosarkoma ili malignog fibroznog histiocitoma može uzrokovati nuspojave.

Nuspojave liječenja raka koje počinju nakon liječenja i nastavljaju se mjesecima ili godinama nazivaju se kasnim efektima. Kasni učinci liječenja od raka. Kasni učinci liječenja raka mogu uključivati ​​sljedeće:

• Fizički problemi.
• Promjene raspoloženja, osjećaja, razmišljanja, učenja ili pamćenja.
• Drugi karcinom (nove vrste raka).

Neki kasni učinci mogu se liječiti ili kontrolirati. Važno je razgovarati s liječnicima vašeg djeteta o učincima liječenja od raka na vaše dijete.

Koriste se četiri vrste standardnog liječenja:

kirurgija

Operacija za uklanjanje cijelog tumora bit će učinjena kad je to moguće. Kemoterapija se može dati prije operacije kako bi se smanjio tumor. To se naziva neoadjuvantna kemoterapija. Kemoterapija se daje tako da se uklanja manje koštanog tkiva i manje je problema nakon operacije.

Sljedeće vrste operacije se mogu obavitiSljedeće se vrste operacije mogu učiniti:

• Široka lokalna ekscizija : operacija za uklanjanje raka i nekih zdravih tkiva oko njega.
• Operacija koja štedi udove: Uklanjanje tumora u udu (ruci ili nozi) bez amputacije, čime se štedi upotreba i izgled udova. Većina bolesnika s osteosarkomom u udu može se liječiti operacijom koja štedi udove. Tumor se uklanja širokom lokalnom ekscizijom. Odstranjeno tkivo i kosti mogu se zamijeniti graftom korištenjem tkiva i kosti uzetim iz drugog dijela pacijentovog tijela ili implantatom poput umjetne kosti. Ako se tijekom kemoterapije prije operacije utvrdi prijelom ili je kirurgija koja štedi udove, u nekim slučajevima još uvijek moguća. Ako kirurg nije u mogućnosti ukloniti sav tumor i dovoljno zdravog tkiva oko njega, može se učiniti amputacija.
• Amputacija : operacija uklanjanja dijela ili cijele ruke ili noge. To se može učiniti kada nije moguće ukloniti sav tumor operacijom koja štedi udove. Pacijentu se nakon amputacije može ugraditi proteza (umjetni ud).
• Rotacijska plastika : operacija za uklanjanje tumora i zgloba koljena. Dio noge koji ostaje ispod koljena zatim se pričvršćuje na dio noge koji ostaje iznad koljena, pri čemu je stopalo okrenuto unazad, a gležanj koji djeluje kao koljeno. Proteza se tada može pričvrstiti na stopalo.

Studije su pokazale da je učinjeno preživljavanje operacija koja štedi udove ili amputacija.

Čak i ako liječnik ukloni sav rak koji se može vidjeti u vrijeme operacije, pacijentima se također daje kemoterapija nakon operacije da ubiju sve stanice raka koje su preostale na području gdje je tumor uklonjen ili koji se proširio na druge dijelove tijelo. Tretman koji se daje nakon operacije, kako bi se smanjio rizik od vraćanja raka, naziva se pomoćnom terapijom.

kemoterapija

Kemoterapija je liječenje raka koje koristi lijekove za zaustavljanje rasta stanica karcinoma, bilo ubijanjem stanica ili zaustavljanjem dijeljenja. Kada se kemoterapija uzima usta ili se ubrizgava u venu ili mišić, lijekovi ulaze u krvotok i mogu dospjeti do stanica raka u tijelu (sistemska kemoterapija). Kad se kemoterapija postavi izravno u cerebrospinalnu tekućinu, organ ili tjelesnu šupljinu poput trbuha, lijekovi uglavnom utječu na stanice raka u tim područjima (regionalna kemoterapija). Kombinirana kemoterapija je uporaba više lijekova protiv raka. Način na koji se daje kemoterapija ovisi o vrsti i stadiju raka koji se liječi.

U liječenju osteosarkoma i zloćudne fibrozne histiocitoze kostiju, kemoterapija se obično daje prije i nakon operacije za uklanjanje primarnog tumora.

Terapija radijacijom

Zračna terapija je tretman raka koji koristi visokoenergetske rendgenske zrake ili druge vrste zračenja za ubijanje stanica raka ili ih sprečava da u ratiju ubiju stanice raka ili sprječavaju njihov rast. Postoje dvije vrste zračenja:

• Vanjska zračna terapija koristi stroj izvan tijela za slanje zračenja prema raku.
• Unutarnja terapija zračenjem koristi radioaktivnu tvar zapečaćenu u iglama, sjemenkama, žicama ili kateterima koji se postavljaju izravno u ili u blizini raka.

Način davanja terapije zračenjem ovisi o vrsti i stadiju raka koji se liječi.

Stanice osteosarkoma i MFH se ne ubijaju lako vanjskom radijacijskom terapijom. Može se koristiti kada je mala količina raka ostavljena nakon operacije ili se koristi zajedno s drugim tretmanima. Samarium je radioaktivni lijek koji cilja područja na kojima rastu koštane stanice, poput tumorskih stanica u kostima. Pomaže ublažavanju bolova uzrokovanih rakom u kosti te ubija krvne stanice u koštanoj srži. Također se koristi za liječenje osteosarkoma koji se vratio nakon liječenja u drugu kost.

Liječenje samarijem može pratiti transplantacijom matičnih stanica. Prije liječenja samarijem, matične stanice (nezrele krvne stanice) uklanjaju se iz krvi ili koštane srži pacijenta te se smrzavaju i skladište. Nakon završetka liječenja samarijem, pohranjene matične stanice se odmrzavaju i vraćaju pacijentu putem infuzije. Te ponovno infuzirane matične stanice rastu u (i obnavljaju) krvne stanice tijela.

U kliničkim ispitivanjima testiraju se nove vrste liječenja.

Ciljana terapija

Ciljana terapija je tretman koji koristi lijekove ili druge tvari da bi pronašao i napao određene stanice karcinoma, a da pritom ne oštećuje normalne stanice. Terapija inhibitora kinaze i monoklonska antitijela su vrste ciljane terapije koja se proučava u kliničkim ispitivanjima osteosarkoma.

Terapija inhibitorom kinaze blokira protein potreban da se stanice karcinoma dijele. Sorafenib je vrsta terapije inhibitora kinaze koja se proučava za liječenje rekurentnog osteosarkoma.

Monoklonska terapija antitijelima je liječenje raka koje koristi antitijela proizvedena u laboratoriju iz jedne vrste stanica imunološkog sustava. Ta antitijela mogu identificirati tvari u stanicama raka ili normalne tvari koje mogu pomoći stanice raka da rastu. Antitijela se vežu na tvari i ubijaju stanice raka, blokiraju njihov rast ili sprečavaju njihovo širenje. Monoklonska antitijela daju se infuzijom. Oni se mogu koristiti sami ili za prenošenje lijekova, toksina ili radioaktivnog materijala izravno u stanice raka. Denosumab, dinutuximab i glembatumumab monoklonska su antitijela koja se proučavaju za liječenje rekurentnog osteosarkoma.

Pacijenti će možda htjeti razmisliti o sudjelovanju u kliničkom ispitivanju.

Za neke pacijente sudjelovanje u kliničkom ispitivanju može biti najbolji izbor liječenja. Klinička ispitivanja su dio procesa istraživanja raka. Klinička ispitivanja se rade kako bi se otkrilo jesu li novi načini liječenja raka sigurni i učinkoviti ili bolji od standardnog liječenja.

Mnogi današnji standardni načini liječenja raka temelje se na ranijim kliničkim ispitivanjima. Pacijenti koji sudjeluju u kliničkom ispitivanju mogu primiti standardni tretman ili biti među prvima koji će dobiti novo liječenje.

Pacijenti koji sudjeluju u kliničkim ispitivanjima također pomažu u poboljšanju načina liječenja raka u budućnosti. Čak i kada klinička ispitivanja ne dovedu do novih učinkovitih načina liječenja, često odgovaraju na važna pitanja i pomažu u napretku istraživanja.

Pacijenti mogu ući u klinička ispitivanja prije, za vrijeme ili nakon početka liječenja raka.

Neka klinička ispitivanja uključuju samo bolesnike koji još nisu primili liječenje. Druga ispitivanja testiraju liječenje pacijenata čiji se rak nije popravio. Postoje i klinička ispitivanja koja testiraju nove načine zaustavljanja ponavljanja raka (vraćanja) ili smanjenja nuspojava liječenja raka.

Možda će biti potrebni naknadni testovi.

Neki se testovi koji su učinjeni kako bi se dijagnosticirao rak ili otkrili stadij raka mogu ponoviti. Neki će se testovi ponoviti kako bi se vidjelo koliko dobro djeluje tretman. Odluke o tome treba li nastaviti, promijeniti ili prekinuti liječenje mogu se temeljiti na rezultatima ovih ispitivanja.

Neki će se testovi nastaviti s vremena na vrijeme nakon završetka liječenja. Rezultati ovih testova mogu pokazati je li se stanje vašeg djeteta promijenilo ili se rak ponovio (vrati se). Ovi testovi se ponekad nazivaju i naknadni testovi ili provjere.

Liječenje lokaliziranog osteosarkoma i zloćudnog vlaknastog histiocitoma kostiju

Liječenje može uključivati ​​sljedeće:

• Kirurgija. Kombinirana kemoterapija obično se daje prije i nakon operacije.
• Operacija praćena zračnom terapijom kad se tumor operativnim zahvatom ne može u potpunosti ukloniti.

Metastatski osteosarkom i maligni vlaknasti histiocitom kosti

Metastaza na plućima

Kada se osteosarkom ili maligni fibrozni histiocitom (MFH) širi, obično se širi u pluća. Liječenje osteosarkoma i MFH s plućnim metastazama može uključivati ​​sljedeće:

• Kombinirana kemoterapija praćena operacijom uklanjanja primarnog karcinoma i raka koji se proširio na pluća.

Metastaza u kostima ili kosti s metastazama na plućima

Osteosarkom i maligni fibrozni histiocitom mogu se proširiti na udaljenu kost i / ili pluća. Liječenje može uključivati ​​sljedeće:

• Kombinirana kemoterapija praćena operacijom uklanjanja primarnog tumora i raka koji se proširio na druge dijelove tijela. Nakon operacije daje se više kemoterapije.
• Operacija za uklanjanje primarnog tumora, praćena kemoterapijom i operacijom uklanjanja karcinoma koji se proširio na druge dijelove tijela.