Rekonstrukcija dojke nakon mastektomije

Činjenice o obnovi dojke

Rekonstrukcija dojke odnosi se na jednu ili više operacija izvedenih radi vraćanja nekih komponenti dojke žena koje su bile podvrgnute mastektomiji (uklanjanje cijele dojke). Rekonstrukcija dojke nakon mastektomije razvila se u posljednjih nekoliko desetljeća, kako bi postala sastavni dio terapije mnogim ženama s karcinomom dojke. Kompletna rekonstrukcija dojke uključuje ponovno stvaranje grudi, bradavice i areola, tako da su grudi simetrične s obzirom na pigmentaciju, oblik, veličinu, izbočenje i položaj.

Ciljevi obnove dojke uključuju sljedeće:

• da se osigura trajna kontura dojke
• kako bi grudi izgledale uravnoteženo
• pružiti pogodnost što ne zahtijevaju vanjsku protezu

Rekonstrukcija dojke može se izvesti pomoću sljedećeg:

• umjetni materijal (silikonska ljuska napunjena bilo silikonskim gelom ili fiziološkom otopinom) koji se stavlja pod kožu
• Žena vlastita tkiva (koža, mišići, masnoće) iz drugog dijela tijela (rekonstrukcija zakrilca).
  • Pedikirani pregib: Kod ove vrste rekonstrukcije preklopa tkiva ostaju djelomično povezana s dijelom tijela iz kojeg su uzeta. Naime, izvorni dotok krvi u presađenim tkivima ostaje netaknut.
  • Slobodni preklop: Kod ove vrste rekonstrukcije preklopa tkiva su odsječena od izvornog područja i cijepljena na prsa. Krvne žile su spojene kako bi se uspostavila nova opskrba krvlju cijepljenim tkivima.
• kombinacija umjetnog materijala i ženinih vlastitih tkiva

Vreme rekonstrukcije dojke - Odmah prema usporenom

Neposredna rekonstrukcija dojke je rekonstrukcija koja se izvodi istodobno s mastektomijom. Odgoda rekonstrukcije dojke je rekonstrukcija koja se izvodi tjednima, mjesecima ili godinama nakon mastektomije.

Kirurzi se razlikuju u mišljenju o tome kada treba izvršiti rekonstrukciju dojke. Neki radije to rade odmah nakon mastektomije, dok drugi savjetuju odgoditi rekonstrukciju dojke. Ako se nakon mastektomije mora primijeniti zračna terapija, tada se obnova dojke uglavnom odgađa dok se koža na tretiranom području ne zacijeli. Izvrsni rezultati obično se mogu postići bilo trenutnom rekonstrukcijom dojke ili odgođenom rekonstrukcijom dojke.

Prednosti neposredne rekonstrukcije su u tome što se izbjegava daljnja operacija i opća anestezija, rekonstrukcija je lakša jer tkiva nisu oštećena ožiljcima, a koža dojke zadržava veličinu i oblik izvorne dojke.

Prednost kasne obnove je u tome što žena ima više vremena za razmatranje alternativa. Nakon mastektomije, mnoge žene odabiru postupak koji je preporučio plastični kirurg i više su sigurne u odabir vrste rekonstrukcije. Uz to, ti pacijenti imaju manji rizik od komplikacija zarastanja rana kao posljedica njihove rekonstrukcije koja bi potencijalno mogla odgoditi početak kemoterapije.

Žene koje se odluče za trenutnu obnovu moraju donijeti odluku u vrijeme velikog stresa; međutim, za neke žene ideja da se rekonstruira tkivo dojke odmah nakon mastektomije oslobađa velik dio stresa povezanog s mastektomijom. Žene koje odgađaju obnovu mogu proći kroz dva razdoblja emocionalnog prilagođavanja: prvo se razdoblje prilagođava gubitku dojke, a drugo prilagođavanje uključuje prihvaćanje rekonstruirane dojke kao svoje.

Neke se vrste rekonstrukcije mogu dovršiti u jednom postupku, dok druge vrste mogu zahtijevati 2 ili više operacija za dovršetak procesa rekonstrukcije.

Obnova dojke pomoću implantata

Implantati su dizajnirani za ponovno stvaranje izvornog oblika i konture grudi. Implantat dojke je silikonska školjka napunjena bilo silikonskim gelom, bilo fiziološkom otopinom. Implantat dolazi u različitim oblicima i veličinama. Silikonski napunjeni implantati napunjeni su ili čvrstim silikonskim gelom, bilo tekućim silikonskim gelom.

Ekspander tkiva (balon) umeće se ispod kože i iznad grudnog mišića bilo tijekom mastektomije ili tijekom kasnije operacije. Kirurg periodično ubrizgava fiziološku otopinu u balon kako bi je postupno napunio tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci kako bi se prekomjerna koža mogla proširiti. Nakon što se koža preko područja dojke dovoljno rastegnula, ekspander tkiva uklanja se u drugoj operaciji i ubacuje se trajni implantat dojke. Neki ekspanderi ostaju na mjestu kao konačni implantat. Neke žene ne zahtijevaju ekspanziju tkiva prije primanja implantata; tim ženama kirurg ubacuje implantat izravno.

Zbog zabrinutosti zbog sigurnosti dojki implantata napunjenih silikonskim gelom, Uprava za hranu i lijekove (FDA) odlučila je da se grudni implantati napunjeni silikonskim gelom mogu koristiti samo u kliničkom ispitivanju koje je odobrila FDA. Većina plastičnih kirurga može pružiti osobi informaciju o korištenju silikonskih implantata. Ako ne, trebali bi biti u mogućnosti uputiti plastičnog kirurga iz područja koje sudjeluje u tim ispitivanjima.

Silikonski gel-implantati preferirani su implantatima napunjenim fiziološkom otopinom jer pružaju prirodniji osjećaj rekonstruiranoj dojci. Međutim, postojala je bojazan oko sigurnosti ako silikon curi iz implantata. Ako se silikonski implantat potpuno raspadne, implantat morate ukloniti kirurškim putem.

Prednost imaju implantati napunjeni fiziološkom otopinom. Ako ispadne fiziološka otopina, lako se može prepoznati da se stvorio problem za grudni koš i gubi se kontura. Propuštanje i puknuće silikonskog implantata može biti teže prepoznati. Međutim, implantati napunjeni fiziološkom otopinom nemaju prirodan osjećaj implantata napunjenih silikonom, pa imaju manje realan izgled. Implantati napunjeni fiziološkom otopinom imaju veću vjerojatnost da se naboraju ili propuste nego silikonski implantati.

Obnova zaklopki u obnovi dojke

Rekonstrukcija zaklopke je rekonstruktivna operacija u kojoj se preklop kože i masti s ili bez mišića transplantira s dijela tijela (na primjer, donjeg dijela trbuha, leđa, bedara ili stražnjice) u područje grudnog koša gdje je oblikovano formiraju novi grudni koš. Kao i operacija na implantatu, i ova se operacija može izvesti istodobno s mastektomijom ili se može odgoditi.

Prednosti rekonstrukcije zaklopke uključuju sljedeće:

• može eliminirati upotrebu stranih materijala u tijelu
• rekonstruirana dojka obično izgleda i osjeća se prirodnije
• trajat će životni vijek žene
• ako je uspješan, zahtijeva minimalne operacije nadogradnje ili ponovne operacije tijekom životnog vijeka žene

Nedostaci rekonstrukcije zaklopke uključuju sljedeće:

• povećana složenost i duljina operacije
• može zahtijevati i dulji period oporavka ako je mišić uključen u obnovu
• dodatne ožiljke na mjestu donora

Budući da rekonstrukcija zaklopki uključuje male krvne žile, ženama koje puše ili imaju dijabetes, vaskularne bolesti ili bolesti vezivnog tkiva obično se savjetuje da su izložene većem riziku od zarastanja komplikacija, kako u rekonstrukciji temeljenoj na implantatu, tako i na zaklopima.

Nekim ženama će za rekreiranje dojke možda biti potreban implantat, pored rekonstrukcije zaklopke.

Ako je rekonstrukcija preklopa odabrana opcija za rekonstruktivnu operaciju, kirurg mora odlučiti iz kojeg dijela tijela su uzeta potrebna tkiva. Tkiva za obnovu dojke mogu se uzeti iz sljedećih područja:

• leđa
  • Latisimus Dorsi miokutana preklopnica : pediklirana rotacijska zaklopka sastavljena od kože, masti i mišića
• Trbuh
  • Transverzalni rektus abdominus miokutani ili TRAM preklop: pediklirani rotacijski režanj od kože, masti i mišića
  • Slobodni transverzalni rektus Abdominus miokutani (slobodni TRAM) preklop: Mikrovaskularna transplantacija trbušnog zaliska koja se sastoji od kože, masti i mišića
  • Duboki inferiorni epigastrični perforator ili "DIEP" zaklopka: Mikrovaskularna transplantacija trbušnog zgloba sastavljena samo od masti i kože (štedići mišića)
  • Površinski inferiorni epigastrični perforator ili SIEP preklop: Mikrovaskularna transplantacija trbušnog zgloba sastavljena samo od masti i kože ( štedići mišića)
• stražnjica
  • Vrhunski perforator glutealne arterije ili SGAP preklopa: mikrovaskularna transplantacija stražnjice s leđnim slojem koja se sastoji samo od masti i kože (štedeći mišiće)
  • Perforator glutealne arterije ispod inferiorne kože ili IGAP-a unutar stresa: Mikrovaskularna transplantacija guze stražnjice koja se sastoji samo od masti i kože ( čuvanje mišića)
• Bedro
  • Tensor fascia lata bedro: Mikrovaskularna transplantacija bedrog režnja sačinjena od kože, masti i mišića
  • Bočni poprečni pregib bedara: Mikrovaskularna transplantacija bedrog režnja sačinjena samo od masti i kože (čuvanje mišića)

Prije mastektomije, sve bi žene trebale imati priliku susresti se s kvalificiranim plastičnim kirurgom kako bi razgovarali o mogućnostima implantacije dojke i rekonstrukciji dojke. Kirurg i žena će razgovarati o svakoj alternativi i odabrati onu koja je najprikladnija kako bi se ispunili specifični klinički zahtjevi i osobne sklonosti. Međutim, ako se to nije dogodilo, nikad nije kasno da saznate više o rekonstrukciji dojke. Mnoge žene koje nisu započele s neposrednom rekonstrukcijom dojke još uvijek su dobre kandidatkinje čak i godinama nakon mastektomije.

Kozmetička kirurgija: slike prije i poslije

Više rekonstrukcije preklopa u obnovi dojke

Latisimus dorsi miokutani režanj

Latissimus dorsi je široki mišić na leđima. Rekonstrukcija miokutane preklopne latice latissimus dorsi koristi ovaj mišić i masnu masu i kožu s gornjeg dijela leđa za obnovu dojke. Kirurg transplantira ovaj mišić i gornju masnoću i kožu svojim dovodom krvi u prednji dio prsa, tunelirajući ga ispod ruke u prsa kako bi stvorio grudni koš. Implantat se obično postavlja iza mišića kako bi se dojkama dao volumen i izbočina. Ova vrsta rekonstrukcije ostavlja ožiljke i od mjesta uzimanja kože i mišića te na rekonstruiranoj dojci. Ožiljak sprijeda je ovalnog oblika, a ožiljak na stražnjoj strani obično je vodoravni.

Rekonstrukcija miokutane preklopa latissimus dorsi općenito može stvoriti male do srednje veličine grudi. Implantat (umetnut tijekom iste operacije) gotovo je uvijek potreban za stvaranje dojke umjerene veličine. Neke žene s velikim grudima možda će morati naknadno imati postupak podizanja grudi (mastopeksija) ili smanjenje dojke druge dojke. Iako nisu vrlo česte, neke žene mogu imati slabost u leđima, ramenima ili ruci nakon operacije.

Miokutani prelaz rektusa abdominusa (TRAM)

Poprečni mišić rektusa abdominis nalazi se u donjem dijelu trbuha između struka i stidne kosti. U TRAM rekonstrukciji preklopa, kirurg transplantira mišiće i gornju masnoću i kožu iz donje polovice trbuha u područje prsnog koša kako bi formirao grudni koš.

Postoje 2 vrste zaklopki TRAM:

• Pedikirani pregib: Ova vrsta rekonstrukcije uključuje prepuštanje zakrilca za izvornu dotok krvi i tuneliranje ispod kože u područje dojke.
• Slobodni preklop: Ova vrsta rekonstrukcije uključuje rezanje i pomicanje preklopa mišića, prekrivajuće kože, masti i krvnih žila s prvobitnog mjesta, a zatim ga ugrađivanjem na prsni zid pomoću mikrokirurgije za spajanje krvnih žila i živaca.

Dok pedikirani TRAM preklop zahtijeva prijenos cijelog mišića rektusa abdominusa, slobodni TRAM preklop zahtijeva prijenos malog segmenta donjeg dijela mišića. Učinak na trbuh i u pediliziranom preklopu, i u slobodnom TRAM preklopu je zatezanje donjeg dijela trbuha ("zatezanje trbuha"). Ožiljak na trbuhu obično je vodoravni i tik ispod linije bikinija. Tijekom operacije umbilik (pupak) se ponovno postavlja. Nakon uklanjanja mišića trbušne stijenke, ispod kože se obično postavlja mreža kako bi se ojačao trbušni zid kako bi se spriječio razvoj hernije (izbočenja crijeva).

TRAM preklopa je popularna opcija za obnovu, posebno za žene s viškom trbušne masti ili trbuha koji je protekao trudnoćom. Također, trbušno tkivo više djeluje kao prirodna dojka na dodir. Međutim, nova dojka ima malo, ako ima, senzacije. Opcija TRAM preklopa možda neće biti dostupna ženama s problemima s leđima, ženama koje puše, ženama koje nemaju dovoljno masti u predjelu trbuha, ili ženama koje imaju mnogo kirurških ožiljaka na trbuhu, uključujući prethodnu abdominoplastiku ili stezanje trbuha,

Budući da ova vrsta rekonstrukcije uključuje trbušno područje, početna nelagoda može biti veća i oporavak traje dulje nego kod ostalih rekonstrukcija preklopa. Obično se javlja trajna slabost trbušne stijenke. Iako nisu vrlo česte, cijepljena tkiva mogu se zaraziti ili opskrba krvlju smanjiti.

Besplatni duboki poklopac epigastričnog perforatora (DIEP)

Kod ove vrste rekonstrukcije preklopa samo se koža i masnoća (ne i mišići) potpuno odvajaju od trbuha i presađuju na područje prsa kako bi formirali grudni koš. Slobodni poklopac DIEP-a zahtijeva mikrohirurgiju da bi se malene krvne žile povezale s dubokom inferiornom epigastričnom arterijom (krvna žila koja opskrbljuje trbušnu stijenku). Izgled nove dojke je obično dobar, a nema ni hernije jer se fascija i mišići s trbuha ne uklanjaju. Operacija rekonstrukcije dojke pomoću besplatnog poklopca DIEP traje dulje od pedikliranog preklopa, oko 6-8 sati. Postoji vjerojatnost (do 5%) da tkivo na tom području može umrijeti ako dotok krvi u novu dojku nije dovoljno dobar.

Slobodni površinski donji poklopac epigastričnog perforatora (SIEP)

Ova vrsta preklopa slična je slobodnoj poklopcu DIEP, osim što krvna žila koristi površno inferiornu epigastričnu arteriju.

Bez glutealnog zakrilca

U ovoj vrsti rekonstrukcije koža i masno tkivo odrezuju se od regije stražnjice i presađuju na prsa kako bi se stvorio grudni koš. Ova obnova također zahtijeva mikrokirurške tehnike za ponovno povezivanje krvnih žila. Ovaj poklopac tehnički je teže izvesti, sa znatno višom stopom kompliciranosti od slobodnog TRAM-preklopa; stoga bi ga trebali izvoditi samo iskusni mikrokirurzi koji su posebno obučeni za rekonstrukciju bez glutealne zaklopke. SGAP postupak ima rez na mjestu donora visoko na području stražnjice, pri čemu se rez na mjestu donora IGAP-a skriva u prirodnom naboru gdje se spajaju stražnjica i gornji dio bedara. Ti se prelomi obično izvode kada ženama nedostaje odgovarajuća masnoća trbušne stijenke da bi izvršili TRAM ili DIEP / SIEP preklop ili kada je trbuh ožiljak prijašnjih kirurških zahvata.

Miokutana slobodna preklopa tenzora fascia lata

Koža, masti i mišići s bočnog područja bedara koriste se za obnovu grudi. Glavni nedostatak ove vrste rekonstrukcije preklopa je rezultirajući ožiljak na mjestu donora, koji se proteže dolje prema vanjskom dijelu bedrog područja i ne može se lako sakriti. Ipak, ovo je alternativa za neke žene koje ne mogu proći druge vrste rekonstrukcije preklopa.

Bočni poprečni bedr Adipokutani slobodni preklop

U ovoj vrsti rekonstrukcije zaklopki koriste se samo koža i masti iz bočnog područja bedara. Prednost ove tehnike u odnosu na miokutanu preklop tenzorskog fascia lata je ta što se niti jedan mišić ne odstranjuje od bedara, a samim tim je i deformacija konture mjesta donora relativno manja. Obično se mora izvršiti sekundarna liposukcija za optimalnu konturu bočnog dijela bedara.

Rekonstrukcija bradavice i areole u rekonstrukciji dojke

Nakon obnove grudi, bradavica i areola (pigmentirano područje oko bradavice) mogu se obnoviti otprilike 2-3 mjeseca nakon prve rekonstruktivne operacije dojke. Do tada se oteklina na rekonstruiranoj dojci smanjuje i nova dojka naseljava u svoj prirodni pad. To omogućava kirurgu da precizno postavi bradavicu, u skladu s bradavicom druge dojke.

To je relativno jednostavan ambulantni postupak. Međutim, neke se žene mogu odlučiti da ga ne izvode jer smatraju da je sama rekonstruirana dojka dovoljna.

Bradavica se može stvoriti pomoću kože sa sljedećih područja:

• unutarnje bedro
• iza uha
• rekonstruirana dojka
• usne usne (nabori kože vulve, tik uz vaginu)

Koža se može tetovirati kako bi odgovarala drugoj bradavici i areoli. Rekonstruirana bradavica i areola imaju vrlo malo senzacija.

Žene koje odluče da nemaju rekonstrukciju bradavice i areola mogu razmotriti mogućnost proteze bradavica. Proteza na bradavicama može se zalijepiti na rekonstruiranu dojku kako bi se postigao jednolik izgled. Mogu se kupiti gotove ili izrađene kako bi odgovarale drugoj bradavici.

Postupci suprotnog bočnog balansiranja u obnovi dojke

Mnoge žene zahtijevaju operaciju na dojkama nasuprot karcinomu dojke kako bi postigle simetriju s rekonstruiranim mestom dojke. Nekim ženama može biti potrebno povećanje (povećanje grudi) kontra-lateralne dojke, dok druge mogu zahtijevati smanjenje dojke. Starije žene s ptotičnim grudima (ta "droop") mogu zahtijevati mastopeksiju ili podizanje dojke kako bi se dojke mogle podudarati nakon rekonstruktivne operacije. Prije prvog rekonstruktivnog postupka vrlo je važno razgovarati o veličini dojke tako da se mjesto rekonstrukcije može oblikovati prema osobnim željama žene koje vode kirurški plan.

Kirurški zapleti u obnovi dojke

Komplikacije zacjeljivanja rana, uključujući infekcije i nepravilnosti u obliku ili obliku, mogu se pojaviti kod svih oblika rekonstrukcije. Infekcija može biti veća s onim oblicima rekonstrukcije koji zahtijevaju postavljanje implantata dojke ili mreže donora. Nekoliko fizičkih stanja može dovesti ženu u veći rizik od infekcije i vjerojatno oblikovati nepravilnosti. Ovi uvjeti uključuju pretilost, dijabetes melitus, pušenje, poremećaje vezivnog tkiva, prethodno ozračivanje ili medicinska stanja koja zahtijevaju da žena uzima steroidne lijekove. Krvarenje koje zahtijeva transfuziju krvnog lijeka relativno je rijetko. Međutim, male skupljanje krvi ili hematomi mogu zahtijevati malu operaciju za uklanjanje krvi i sprečavanje buduće infekcije ili lošeg oblika na mjestu kirurškog zahvata. Skupljanje seruma ili seroma može se nakupiti na mjestu donora za obnovu zaklopke, što može zahtijevati aspiraciju iglom i štrcaljkom u liječničkoj ordinaciji.

Ostale komplikacije mogu uključivati ​​bol ili nedostatak osjetljivosti na mjestu darivatelja zaklopke ili mjestu rekonstrukcije dojke. Trbuh može biti slab nakon zavoja TRAM, kao i leđa i nadlaktica u položaju latice latissimus dorsi. Kile trbušne stijenke mogu se pojaviti nakon zastoja TRAM ili DIEP, mada su rjeđe kod bolesnika s rekonstrukcijom zaklopki DIEP.

Jedna značajna komplikacija rekonstrukcije zaklopke je nekroza zaklopke, kod koje je dio rekonstrukcije zaklopke loš opskrbni krvlju. Žena može primijetiti tvrde dijelove lopatice koji se mogu osjećati poput početnog karcinoma dojke. Žene kojima je dijagnosticiran karcinom dojke trebale bi nastaviti s mjesečnim pregledima mjesta za obnovu dojke Žličice koje se osjećaju u rekonstrukciji na preklopima trebaju se upozoriti na ženskog plastičnog i onkološkog kirurga. Godišnju mamografiju rekonstruirane dojke treba razgovarati s kirurškim onkologom.

Rekonstrukcije implantata dojke povezane su s brojnim komplikacijama, čija se učestalost povećava s vremenom i kada pacijentu treba zračenje. Pacijenti mogu razviti bol na mjestu obnove kao i ožiljak oko implantata. To je poznato kao kapsularna kontraktura. Ovaj ožiljak može postati toliko značajan da je oblik rekonstruirane dojke toliko izmijenjen da žene mogu zahtijevati dodatne kirurške zahvate za uklanjanje ožiljnog tkiva (kapsulotomija ili kapsulektomija). Jednom kada žena razvije kapsularnu kontraktu, ona je izložena stalnom riziku od ponavljajuće kapsularne kontrakture koja zahtijeva dodatne, ponovljene operacije. Nije neuobičajeno da pacijenti s početnim rekonstrukcijama dojke temeljenim na implantatu kompliciranim kapsularnom kontrakturom traže rekonstrukciju na temelju preklopa. Važno je da ove žene potraže informacije od kvalificiranih plastičnih kirurga koji nude komplete rekonstrukcije temeljenih na zaklopima kad se suočavaju s ponavljajućom kapsularnom kontrakturom.

Rekonstrukcija implantata dojke također može zahtijevati dodatne kirurške zahvate za rješavanje nabora, savijanja, migracije, neprikladne veličine ili ispuhavanja / curenja / puknuća implantata. O učestalosti problema treba razgovarati s plastičnim kirurgom.

Kao i kod svih operacija, mogu se pojaviti komplikacije poput srčanog udara, moždanog udara, upale pluća, problema s bubrezima i stvaranja krvnih ugrušaka u nogama ili plućima te potencijalno smrti. Sve bi žene trebale imati kompletan fizički pregled i razgovarati o razvoju ovih mogućih zdravstvenih problema sa svojim liječnicima prije bilo kojeg oblika operacije, uključujući rekonstrukciju dojke.

Postoperativni odvodi u obnovi dojke

Većina rekonstruktivnih kirurga koristi kanalizaciju na rekonstruktivnim i darivateljskim mjestima nakon operacije. Medicinske sestre u bolnici, osim kirurga, uputit će pacijenta o svakodnevnoj njezi tih odvoda. Za pacijenta je važno da tijekom cijelog dana uklanja višestruko debeli sadržaj više puta tijekom dana kako bi odvodna cijev mogla začepiti. Bit će važno i pacijentu izmjeriti količinu tekućine koja se sakupi u odvodu tijekom 24 sata. Kada se smanji količina tekućine, to će biti pokazatelj da se odvod može ukloniti. Neki kirurzi žele da pacijent prima malu dozu antibiotika dok postoje odvodi. Važno je da pacijent uzima lijekove kako je propisano. Osim toga, kirurzi mogu imati posebne upute za svoje pacijente u pogledu primjerenosti tuširanja dok su na mjestu odvodi. Molimo ograničite plastičnog kirurga ili uredsko osoblje za ograničenja tuširanja.

Postoperativna odjeća u obnovi dojke

Većina plastičnih kirurga ima vrlo specifične preporuke u vezi s postoperativnom odjećom, posebno grudnjacima i pojasima. Molimo kontaktirajte plastičnog kirurga o bilo kakvim promjenama u odabiru odjeće. Vreme prelaska na grudnjak ispod žice ili prekid kompresijskog pojasa može imati različite posljedice na zarastanje rana.