Primarno liječenje sklerozirajući kolangitis, dijagnoza i simptomi

Činjenice primarnog sklerozirajućeg kolangitisa

• Primarni sklerozirajući kolangitis je kronična, progresivna bolest jetre.
• Uzrok primarnog sklerozirajućeg kolangitisa nije poznat, iako se sumnja na imunološki problem najmanje u manjini bolesnika.
• Primarni sklerozirajući kolangitis ima jaku povezanost s ulceroznim kolitisom i rakom žučnih kanala.
• Primarni simptomi primarnog sklerozirajućeg kolangitisa nastaju zbog začepljenja žučnih kanala i ciroze jetre.
• Primarni sklerozirajući kolangitis dijagnosticira se na temelju abnormalnih krvnih pretraga i radiološkog snimanja žučnih kanala.
• Primarni sklerozirajući kolangitis liječi se lijekovima, endoskopijom i transplantacijom jetre.

Pregled primarnog sklerozirajućeg kolangitisa

Primarni sklerozirajući kolangitis (PSC) je kronična (traje godinama i desetljeća), progresivna (s vremenom se pogoršava) bolest žučnih kanala koji kanaliziraju žuč iz jetre u crijeva.

Jetra obavlja mnoge funkcije; jedan od njih je proizvodnja žuči. Bile su vodenasta tekućina napravljena od stanica ćelija koja je važna za probavu hrane u crijevima, posebno masti, i za oslobađanje tijela od toksina. Stanice jetre izlučuju žuč koju stvaraju u male kanale unutar jetre. Žuč teče kroz kanale i u veće sabirne kanale (kanale) unutar jetre (intrahepatični žučni kanali). Žuč zatim teče unutar intrahepatičkih žučnih kanala iz jetre i u vanhepatičke žučne kanale. Iz ekstrahepatičkih žučnih kanala žuč se ulije u tanko crijevo gdje se žuč miješa s hranom.

Kod primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, intrahepatični i ekstrahepatični žučni kanali postaju upaljeni, ožiljčeni i zadebljani (sklerotični), suženi i na kraju ometani. Zapreka u kanalima može dovesti do bolova u trbuhu, svrbeža, žutice, infekcije žučnih kanala (holangitisa) i ožiljaka na jetri što dovodi do ciroze jetre i zatajenja jetre.

Slika jetrenih i jetrenih kanala

Incidencija primarnog sklerozirajućih kolangitisa

Primarni sklerozirajući kolangitis rijetka je bolest s procijenjenom prevalencijom u Sjedinjenim Državama od 1 do 6 na 100 000 ljudi. Češći je kod muškaraca nego kod žena; otprilike 70% bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom su muškarci. Prosječna dob u dijagnozi primarnog sklerozirajućeg kolangitisa je oko 40 godina.

Postoji jaka povezanost između primarnog sklerozirajućeg kolangitisa i kroničnog ulceroznog kolitisa. Primarni sklerozirajući kolangitis može se pojaviti sam ili u vezi s Crohnovom bolešću, bolešću tankog i debelog crijeva koja je povezana s ulceroznim kolitisom.

Primarni sklerozirajući kolangitis uzrokuje

Uzrok primarnog sklerozirajućeg kolangitisa nije poznat. Mali podskup (otprilike 10%) bolesnika s jetrenom bolešću koja se naziva autoimuni hepatitis preklapa se s pacijentima s primarnim sklerozirajućim kolangitisom i imaju brzo progresivan oblik bolesti s ranim početkom trbušne boli, vrućice i svrbeža koji dramatično reagira na liječenje s kortikosteroidi. Budući da su kortikosteroidi (poput prednizona) lijekovi za liječenje imunoloških bolesti poput ulceroznog kolitisa, Crohnove bolesti i sistemskog lupusnog eritematoza, vjeruje se da ovaj mali podskup bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom ima imuni poremećaj koji uzrokuje njihov primarni sklerozirajući holangitis.

Simptomi primarnog sklerozirajućeg kolangitisa

Većina osoba s ranim primarnim sklerozirajućim kolangitisom nema simptome, a prisutnost primarnog sklerozirajućeg kolangitisa prepoznaje se samo zbog nenormalno povišene razine jetrenih enzima u krvi (osobito razine alkalne fosfataze) koji se često izvodi zajedno s rutinskim fizikalnim pregledom.

Rani simptomi primarnog sklerozirajućeg kolangitisa uključuju umor i tjelesni svrbež (pruritus). Kako bolest napreduje, pojedinci mogu razviti žuticu (požutanje kože i zamračenje urina). Žutica nastaje zbog nakupljanja bilirubina u tijelu. Bilirubin se akumulira jer se ne može eliminirati u žuči zbog ekstenzivne opstrukcije žučnih kanala. Akumulacija bilirubina kožu i bjelinu oka (sklere) pretvara u žutu boju. Razlog svrbeža nije u potpunosti poznat. To može biti zbog nakupljanja žučnih soli u tijelu, također kao posljedica začepljenja žučnih kanala.

Kako napreduje primarni sklerozirajući kolangitis, pojedinci obično razvijaju bol u gornjem desnom trbuhu, groznicu, umor, svrbež i žuticu. Ove osobe također su u riziku od razvoja primarnih sklerozirajućih komplikacija kolangitisa.

Oni koji imaju autoimuni oblik primarnog sklerozirajućeg kolangitisa imaju brži i raniji početak simptoma bolova u trbuhu, žutice i vrućice od većine onih koji imaju više indolentan (neaktivan ili tromi) oblik primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.

Dijagnoza primarnog sklerozirajućeg kolangitisa

Dijagnoza primarnog sklerozirajućeg kolangitisa sumnja se na simptome (poput umora, svrbeža i žutice) i abnormalne laboratorijske pretrage (poput nenormalno povišene razine alkalne fosfataze u krvi i ostalih jetrenih enzima); a potvrđuje se demonstracijom abnormalno zadebljanih žučnih kanala pomoću posebnih radioloških ispitivanja. Važno je isključiti i druge bolesti koje mogu oponašati primarni sklerozirajući kolangitis. Te bolesti uključuju primarnu bilijarnu cirozu (PBC), žučne kamence u žučnim kanalima, karcinom žučnih kanala i strikture.

Krvni testovi

Razina alkalnih fosfata u krvi obično je povišena kod primarnog sklerozirajućih kolangitisa. Razina ostalih enzima jetre u krvi (AST i ALT) također može biti blago povišena. Osim u bolesnika s autoimunim hepatitisom koji se preklapaju s primarnim sklerozirajućim kolangitisom, bilirubin je obično normalan, ali postupno se povećava s napredovanjem bolesti. Antimitohondrijsko antitijelo (AMA), koje je povišeno u bolesnika s PBC-om, obično je normalno kod bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom.

Radiološka ispitivanja

Endoskopska retrogradna holangio-pankreatografija (ERCP) i magnetna rezonancija holangio-pankreatografija (MRCP) obično se izvode kako bi se vizualizirali intrahepatički i ekstrahepatični kanali. Ovi testovi mogu pokazati nepravilnost i sužavanje u bolesnika s PBC-om, a kod bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom ovi kanali imaju oblik zrnca (višestruka suženja duž kanala s područjima koja se šire između njih).

MRCP je neinvazivan i siguran. ERCP je invazivniji i nosi 5% -6% šanse da izazove napad akutnog pankreatitisa. Međutim, ERCP ima prednost u dobivanju staničnih uzoraka (postupak zvan citologija četkica) iz žučnih kanala. Citologija četkice nije baš točna, ali ponekad može pomoći u dijagnosticiranju holangiokarcinoma. Također, tijekom ERCP-a, liječnik također može umetnuti balone i stente u glavna područja suženja (dominantne strogosti) kako bi ublažio opstrukciju i liječio infekciju.

kolonoskopija

Pacijenti s primarnim sklerozirajućim kolangitisom imaju veliku vjerojatnost da će imati i ulcerozni kolitis, a kao što je ranije spomenuto, pacijenti s primarnim sklerozirajućim kolangitisom i ulceroznim kolitisom imaju veći rizik od razvoja raka debelog crijeva. Stoga je kolonoskopija važna kako za dijagnosticiranje ulceroznog kolitisa, tako i za rano otkrivanje raka ili prekanceroznih stanja.

Primarno liječenje sklerozirajući kolangitis

Liječenje primarnog sklerozirajućeg kolangitisa uključuje:

• kolestiramin (Questran) ili rifampin (Rifadin) kako bi se smanjio svrbež
• Antibiotici za infekciju, konkretno kolangitis
• Vitamin D i kalcij za sprečavanje gubitka kostiju (osteoporoza)
• ERCP s balonskom dilatacijom i / ili stentiranjem (postupak u kojem su žučni kanali otvoreni) za bolesnike s primarnim sklerozirajućim kolangitisom s dominantnim striktima izvan jetre
• Transplantacija jetre za bolesnike s uznapredovalom cirozom

lijekovi

Mnogi lijekovi (poput ursodiola, prednizona, metotreksata, kolhicina, 6-merkaptopurina, takrolimusa, ciklosporina) proučavani su za liječenje primarnog sklerozirajućih kolangitisa. Osim u slučaju prednizona za autoimuni hepatitis koji se preklapa s oblikom primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, nijedan od drugih lijekova nije pokazao stalnu korist za preživljavanje ili smanjenu potrebu za transplantacijom jetre.

udca

Ursodiol (UDCA) je žučna kiselina koja se daje oralno i zamjenjuje ostale žučne kiseline u tijelu. Smatra se da UDCA štiti od štetnog djelovanja drugih žučnih kiselina na jetrene stanice i također inducira stvaranje antioksidanata. UDCA je najopširnije proučavani lijek za primarni sklerozirajući kolangitis. Pokazano je da u standardnim dozama (15 mg / kg / dan) poboljšava umor i poboljšava razinu jetrenih enzima u krvi u bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. UDCA se sada razmatra ako postoji pogoršanje svrbeža ili žutice. Ipak, još uvijek ne postoje uvjerljivi dokazi da UDCA zapravo produljuje život ili smanjuje potrebu za transplantacijom jetre kod bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom.

Liječenje dominantnih strogosti

Dominantna ograničenja su velika suženja u ekstrahepatičkim žučnim kanalima. Dominantne restrikcije ekstrahepatičkih žučnih kanala javljaju se u 7% -20% bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. U odabranom primarnom sklerozirajućem kolangitisu bolesnici s dominantnim ustrojima, ERCP i balonska dilatacija (istezanje) strija mogu poboljšati simptome i nenormalnu razinu jetrenih enzima i bilirubina u krvi. Neki liječnici također vjeruju da uspješna dilatacija dominantnih ograničenja smanjuje rizik od razvoja holangitisa. Međutim, ERCP i dilataciju dominantnih ograničenja trebalo bi obaviti u centrima s iskusnim liječnicima. Tijekom ERCP-a, liječnici često provode i citologiju četkica dominantnih striktura kako bi isključili kolangiokarcinom.

Kirurgija je još jedan tretman za dominantne ekstrahepatičke restrikcije u bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. U pažljivo odabranim pacijentima kirurška resekcija striure praćena stvaranjem holedoho-jejunostomije (umjetni prolaz za žuč nastao pričvršćivanjem žučnog kanala iznad gornjeg utora direktno u tanko crijevo) može poboljšati simptome, odgoditi transplantaciju jetre i smanjiti rizik od kolangiokarcinoma. Međutim, nekoliko kirurga preporučuje kiruršku resekciju dominantnih striktura jer su zabrinuti da ožiljci oko jetre od takvih operacija mogu komplicirati buduću transplantaciju jetre.

Transplantacija jetre

Čak i uz modernu upravu, većina primarnih sklerozirajućih kolangitis bolesnika će umrijeti u roku od 10 godina od postavljanja dijagnoze bez transplantacije jetre. Transplantacija je sada definitivno liječenje u bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom s uznapredovaljom ciroze i zatajenjem jetre. Jednogodišnje preživljavanje nakon transplantacije iznosi 85% -90%, a petogodišnje preživljavanje čak 85%. Razlozi transplantacije jetre u bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom slični su onima u drugim oblicima bolesti jetre u krajnjem stadiju. Oni su:

• Unutarnje krvarenje zbog rupture jednjaka
• Teški ascites koji je vatrostalni za liječenje
• Česte epizode bakterijskog kolangitisa
• Jetrna encefalopatija

Klinika Mayo razvila je model bodovanja (rezultat MELD-a) kako bi liječnici predvidjeli životni vijek pacijenata s primarnim sklerozirajućim kolangitisom koji nemaju transplantaciju jetre. Ovaj model uključuje dob, razinu bilirubina u albumu, albumin, AST i povijest krvarenja iz varikoze jednjaka. Bolesnike s ocjenom MELD od 15 ili više treba eliminirati za transplantaciju jetre, tako da ako se pogoršaju, već su prošli evaluaciju.

Slikovni vodič za hepatitis

Komplikacije primarnog sklerozirajućeg kolangitisa

Ciroza

Kako napreduje primarni sklerozirajući kolangitis, bolest uzrokuje cirozu jetre (nepovratni ožiljci jetre) i zatajenje jetre; što dovodi do razmatranja transplantacije jetre. Primarni sklerozirajući kolangitis zapravo je jedan od najčešćih razloga za transplantaciju jetre. Bolesnici s uznapredovalom cirozom mogu razviti česte infekcije, tekućinu u gležnjevima i trbuhu (ascites), unutarnje krvarenje iz ruptura varikoziteta jednjaka i mentalnu zbrku s napredovanjem u komu (hepatička encefalopatija).

kolangitis

Sužavanje žučnih kanala predlaže žuči bakterijskoj infekciji (kolangitis). Kolangitis je ozbiljna i potencijalno opasna po život infekcija s groznicom, drhtavicama (rigors), žuticom i bolovima u gornjem dijelu trbuha. Kolangitis može rezultirati širenjem bakterijske infekcije u krvotok (stanje zvano sepsa). Sepsa može uzrokovati oštećenje bubrega i pluća, pa čak i šok.

kolangiokarcinom

Kolangiokarcinom (karcinom žučnih kanala) češći je među pacijentima s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. Procjenjuje se da će 9% -15% bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom razviti holangiokarcinom, vrlo smrtonosnu vrstu raka. Bolesnici s najvećim rizikom za nastanak kolangiokarcinoma primarni su sklerozirajući kolangitis bolesnici s cirozom koji također imaju dugogodišnji ulcerozni kolitis.

Rak žučnog mjehura

Primarni sklerozirajući kolangitis uzrokuje žučne kamence te je faktor rizika za rak žučnog mjehura (često pogrešno napisana žučna kesica).

Rak crijeva

Sam dugoročni kronični ulcerozni kolitis faktor je rizika za rak debelog crijeva. Pacijenti i s primarnim sklerozirajućim holangitisom i ulceroznim kolitisom imaju čak veći rizik za razvoj karcinoma debelog crijeva nego sami bolesnici s ulceroznim kolitisom.