Apneja u spavanju: simptomi, uzroci, vrste, ispitivanje i liječenje

Što je apneja za vrijeme spavanja?

Apneja u snu uobičajeno je stanje koje karakterizira periodično smanjenje ili potpuno zaustavljanje disanja tijekom spavanja. Postoje dvije glavne vrste apneje za vrijeme spavanja; opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (OSA) i centralna apneja za vrijeme spavanja (CSA). Mješovita apneja za vrijeme spavanja odnosi se na kombinaciju središnje i opstruktivne apneje za vrijeme spavanja.

Apneja se definira kao prestanak ili prekid disanja 10 sekundi ili više što rezultira smanjenjem protoka zraka na 90% ispod normalne vrijednosti. Manje ozbiljno smanjenje disanja naziva se hipopneja.

Osnovni mehanizam je različit za vrste apneje u snu. Mozak normalno dišnim mišićima šalje signal da se šire i dovode zrak u pluća. U središnjoj apneji za vrijeme spavanja, mozak ne uspijeva poslati ovaj signal, uzrokujući poremećeno i neregulirano disanje. Kod opstruktivne apneje za vrijeme mozga šalje odgovarajuće signale, a mišići se pokušavaju proširiti kako bi pokrenuli disanje, međutim, protok zraka u pluća ometa, što uzrokuje smanjeno disanje i strujanje zraka u pluća.

Općenito, apneja u snu je rjeđa u djece. Postaje češći s povećanjem dobi i češći je kod muškaraca nego kod žena. Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja češća je od centralne apneje za vrijeme spavanja. Ovi su uvjeti i dalje slabo dijagnosticirani u općoj populaciji.

Apneja u mirovanju može dovesti do:

• poremećen san,
• dnevnu pospanost i
• nesanica.

Ako se ne liječi, apneja u snu može pridonijeti drugim medicinskim stanjima, kao što su:

• povišen krvni tlak (hipertenzija),
• kongestivno zatajenje srca,
• plućna hipertenzija,
• srčana bolest,
• udaraca ili
• čak i smrt.

U djece može pridonijeti povećanoj hiperaktivnosti i poteškoćama s koncentracijom u školi.

Uzroci apneje u snu

Uzroci apneje za vrijeme spavanja ovise o tome je li glavni problem središnji ili opstruktivni.

Centralna apneja za vrijeme spavanja

Sindromi centralne apneje u snu mogu se podijeliti u dvije skupine; primarni (bez osnovnog uzroka) ili sekundarni (kao posljedica drugog stanja). Općenito, središnja apneja za vrijeme spavanja proizlazi iz abnormalnog regulatornog mehanizma u mozgu.

Neki uobičajeni uzroci centralne apneje u snu uključuju:

• potezima,
• zastoj srca,
• određene lijekove,
• neke prirođene nepravilnosti, ili
• velika nadmorska visina.

Prevremeno dojena djeca također mogu biti izložena riziku zbog centralne apneje u snu.

Mozak regulira disanje nadgledajući razinu kisika i ugljičnog dioksida u krvi. Ako je razina kisika niska ili je razina ugljičnog dioksida visoka, mozak signalizira mišićima koji dišu da brže dišu kako bi istrošili više ugljičnog dioksida i nadahnuli više kisika. S druge strane, ako je razina kisika previsoka ili je ugljični dioksid prenizak, mozak usporava disanje kako bi se postigla normalnija ravnoteža.

U središnjoj apneji za vrijeme spavanja, ovaj regulatorni mehanizam je poremećen i mozak prepoznaje ili reagira na razinu kisika i ugljičnog dioksida. Kako se disanje zaustavlja ili usporava, razina kisika pada značajno niže, a razina ugljičnog dioksida raste znatno više od razine potrebne za pokretanje normalnog disanja. To dovodi do prolaznog pretjeranog prekomjernog disanja da bi se nadoknađivale znatno veće razine ugljičnog dioksida i niže razine kisika. Nakon toga, prekomjerno disanje može rezultirati prekomjernim uklanjanjem razine kisika i ugljičnog dioksida, što pokreće još jednu epizodu apneje.

Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja

U opstruktivnoj apneji za vrijeme spavanja problem nije regulacija disanja od strane mozga, već se odnosi na opstrukciju protoka zraka u pluća. Mozak signalizira mišićima da dišu da udahnu. Mišići pokušavaju udahnuti, ali ne može doći do struje zraka zbog ometanja protoka zraka. Stoga, razina kisika pada, a razina ugljičnog dioksida raste do razine koja signalizira mozgu da probudi tijelo da udahne (što rezultira dahtanjem zraka).

U normalnom disanju:

1. zrak teče kroz nos i nosne prolaze (ili usta),
2. tada teče iza mekog nepca i baze jezika,
3. kroz grkljan i pridružene mišiće i
4. između glasnica prije ulaska u pluća.

Taj protok zraka može biti ugrožen na bilo kojoj od ovih razina zbog niza razloga. Neki uobičajeni razlozi uključuju:

• devijantni nazalni septum,
• nazalna kongestija,
• uski prolazi dišnih putova,
• povećane krajnike,
• slabi faringealni mišići,
• sniženi glasni ton (može biti povezan s lijekovima ili alkoholom),
• ozljeda glasnica
• trauma lica koja vodi do iskrivljenih prolaza dišnih putova, ili
• povlačenje jezika prema stražnjem dijelu grla.

Neki drugi faktori rizika za opstruktivnu apneju u snu i ometani protok zraka uključuju:

• pretilost i debljanje (što dovodi do uskih prolaza zraka),
• neki sedativni lijekovi i alkohol (koji dovode do labavih ždrijelnih mišića, mekog nepca i jezika),
• neuromuskularne bolesti (poput moždanog udara, što dovodi do slabih mišića dišnih putova),
• infekcije gornjih dišnih puteva (što dovodi do uskih i otečenih nosnih prolaza) i
• pušenje.

Simptomi apneje u snu

Simptomi apneje za vrijeme spavanja mogu uključivati:

• dnevni umor i pospanost,
• nesanica,
• loša koncentracija i pažnja,
• problemi s pamćenjem,
• anksioznost,
• razdražljivost,
• glavobolje i
• poteškoće u obavljanju radnih dužnosti.

Ostale ozbiljnije komplikacije apneje za vrijeme spavanja mogu uključivati ​​nesreće na radnom mjestu ili u automobilskoj nesreći (ljudi imaju tri puta veću vjerojatnost da će imati automobilske nesreće zbog pospanosti). Neki ljudi s blagom apnejom u snu možda uopće nemaju očite simptome.

Uz to, apneja u snu može dovesti do učestalog buđenja partnera iz kreveta što rezultira nesanicom i pratećim simptomima.

Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja također se može povezati s užasnim dugoročnim komplikacijama ako se ne dijagnosticira i ne liječi pravilno. Neke od ovih komplikacija mogu uključivati:

• povišen krvni tlak (hipertenzija),
• ishemijska bolest srca (slab protok krvi u srce),
• srčani udar,
• zastoj srca,
• nepravilan rad srca,
• plućna hipertenzija (povišenje krvnog tlaka u krvnim žilama pluća), ili
• čak i smrt.

Kada potražiti medicinsku njegu zbog apneje u snu

Ako su prisutni simptomi i znakovi koji ukazuju na apneju za vrijeme spavanja, tada je zajamčena odgovarajuća medicinska procjena. Liječnik primarne njege može biti najbolja osoba za početnu procjenu i skrining za apneju u snu. Za daljnju procjenu i liječenje apneje u snu može biti potrebna i upućivanje stručnjaku za san.

Ispiti i testovi za apneju za vrijeme spavanja

Evaluacija apneje u snu obično započinje uzimanjem detaljne i sveobuhvatne povijesti bolesti. Ostala zdravstvena stanja (najvažnije, bolesti srca i pluća), potpuni popis lijekova, povijest uporabe droga i alkohola, povijest pušenja i pregled simptoma koji se odnose na apneju za vrijeme spavanja obično su uključeni u povijest.

Kompletan fizički pregled od strane liječnika je također važan dio evaluacije. Posebna se pažnja može posvetiti pregledu srca i pluća, tjelesnoj težini i visini, procjeni obima vrata i pregledu usne šupljine, ždrijela, krajnika i nosnih prolaza.

Članovi bolesne obitelji i partneri u krevetu također se moraju ispitati o obrascima spavanja pacijenta, hrkanju, problemima s disanjem tijekom spavanja, svjedocima apneje tijekom spavanja i simptomima apneje u snu.

Polisomnografija je najbolji dostupni test (zlatni standard) koji se koristi za dijagnozu ili isključenje apneje u snu. Na temelju anamneze i fizikalnog pregleda, ako liječnik posumnja u apneju za vrijeme spavanja, tada može uputiti pacijenta stručnjaku za spavanje radi obavljanja ove studije.

Polisomnografija (test apneje u snu) obično zahtijeva preko noći u centru za spavanje namijenjenom za tu svrhu. Pojedinac je zakačen za monitore dok noću spavaju. Ovi monitori otkrivaju nekoliko parametara, uključujući otkucaje srca, oksigenaciju krvi, brzinu disanja, elektrokardiogram (EKG ili monitor srca), elektroencefalogram (ili EEG, za praćenje moždane aktivnosti i faze spavanja), pokrete udova, pokrete očiju i protok zraka.

Mnogo korisnih podataka nastaje iz studije preko noći, a liječnik ih analizira kako bi postavio dijagnozu apneje u snu. Indeks apneje i hipopneje (AHI) izračunava se korištenjem podataka dijeljenjem ukupnog broja epizoda apneje i hipopneje na broj sati spavanja. Indeks od 15 ili više sugerira apneju za vrijeme spavanja (otprilike jedna epizoda apneje ili hipopneje svake četiri minute).

Respiratorni indeks poremećaja (RDI) još je jedno mjerenje problema spavanja povezanih s disanjem, ali danas se rjeđe koristi od AHI.

Ostale informacije dobivaju se i iz studije spavanja, uključujući pokrete udova, hrkanje, zasićenje kisikom, ukupno vrijeme spavanja i poremećaje spavanja. Ovi se dodatni podaci mogu upotrijebiti za daljnju podršku dijagnozi apneje za vrijeme spavanja ili za dijagnozu drugih poremećaja povezanih s spavanjem.

Još jedna prednost studije spavanja preko noći je ta što jednom kada informacije sugeriraju apneju za vrijeme spavanja, tada se može započeti liječenje posebnim aparatom za disanje zvanim CPAP (kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima) i gruba usporedba kvalitete sna sa i bez uređaja može biti napravljen. To se naziva podijeljena studija.

Danas je dostupna tehnologija za provođenje ispitivanja apneje za vrijeme spavanja kod kuće (HSAT) kod odgovarajućih bolesnika. Podaci dobiveni bilo kojim od mnogih testova spavanja kod kuće dovoljni su za postavljanje dijagnoze OSA. Međutim, postoje pacijenti i stanja koja se mogu samo odgovarajuće procijeniti u laboratoriju. Ako se dijagnoza može postaviti kod kuće, započinjanje terapije PAP-om može se provesti i praćenjem stručnjaka za spavanje kako bi se utvrdila učinkovitost terapije.

Slikovni vodič za poremećaje spavanja

Liječenje apneje u snu

Odgovarajuće liječenje apneje u snu je neophodno kada se postavi dijagnoza kako bi se liječili simptomi, ali što je još važnije, da se spriječe značajna komorbidna stanja povezana s netretiranom apnejom za vrijeme spavanja.

Lijekovi za apneju u snu kod kuće

Važan dio liječenja apneje za vrijeme spavanja može uključivati ​​promjene ponašanja i promjene životnog stila.

Mnogi pojedinci koji imaju apneju za vrijeme spavanja mogu imati manje epizoda apneje ako spavaju u određenim položajima. Najčešće, ležanje na leđima može izazvati više epizoda; prema tome, spavanje na boku može biti jednostavan korak za poboljšanje sna.

Ostale modifikacije ponašanja mogu uključivati ​​poboljšanje postavki spavaće sobe kako bi se potaknuo san, dobra higijena spavanja, izbjegavanje jela ili vježbanja prije spavanja i korištenje spavaće sobe samo za spavanje. Treba izbjegavati pretjerani unos alkohola, pušenje i druge droge. Pridržavanje liječenja drugih bolesti također je bitno za adekvatnu terapiju apneje u snu.

Pretilost i debljanje glavni su faktori koji utječu na opstruktivnu apneju u snu. U nekim izvještajima gubitak kilograma pokazao se kao važan korak u liječenju apneje u snu.

Lijekovi za apneju za vrijeme spavanja

Ne postoje određeni lijekovi ili prirodni lijekovi za liječenje apneje u snu. Međutim, važno je napomenuti da su lijekovi za bilo koje osnovne uvjete koji doprinose apneji u snu presudni za njegovo adekvatno upravljanje.

Istražena su ispitivanja nekih lijekova za liječenje opstruktivne ili središnje apneje u snu, ali trenutno nema raspoloživih konačnih podataka koji bi zamijenili konvencionalnu terapiju medicinskim proizvodima koji su navedeni u nastavku.

Američki Uprava za hranu i lijekove (FDA) odobrila je jedan lijek, modafinil (Provigil), koji se koristi kao dodatna terapija za osobe s perzistentnim dnevnim simptomima apneje u snu, unatoč uobičajenom liječenju. Ovaj lijek može pomoći dnevnoj pospanosti kod pacijenata s apnejom za vrijeme spavanja; međutim, to nije zamjena za CPAP ili druge modalitete.

Privremeni tretman za začepljenje nosa ili druge reverzibilne i prolazne uzroke također može biti koristan kad je potrebno.

Medicinski uređaji za apneju za vrijeme spavanja

Kao što je gore opisano, CPAP ili kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima su kamen temeljac liječenja opstruktivne apneje za vrijeme spavanja i većine slučajeva centralne apneje za vrijeme spavanja. Riječ je o stroju za disanje koji gura zrak u dišne ​​putove podesivim intenzitetima i pritiscima. Ovaj stroj za apneju u snu ima cijevi spojene s maskom koja se stavlja na pacijentov nos (nazalni CPAP) i zategne se remenima iza glave. Nosne maske dolaze u različitim veličinama i mogu se postavljati pojedinačno. Tlak dišnih puteva određuje se na temelju podataka polisomnograma i po potrebi se može prilagoditi ili titrirati. Tlak u osnovi pomaže održati otvorene dišne ​​putove, smanjuje epizode apneje i hipopneje te poboljšava oksigenaciju neprestano osiguravanjem zraka.

Glavni problem CPAP-a je privrženost pacijentu. Stroj i maska ​​mogu biti mučni, glomazni i ograničavajući; stoga ih pacijenti ne mogu nositi cijelu noć ili svaku noć.

Za neke bolesnike s centralnom apnejom za vrijeme spavanja neinvazivni ventilacijski uređaj s pozitivnim tlakom (NIPPV) može biti korisniji od CPAP-a. Razlika je u tome što se NIPPV uređaj može postaviti tako da osigurava povratni respiratorni broj kod osoba koje imaju središnju apneju u snu zbog hipoventilacije (disanje manje od uobičajenog ritma). To osigurava da se minimalni broj udisaja uzima neovisno o pacijentovom respiratornom nagonu.

Uređaji za oralnu uporabu ili usta dostupni su i kod apneje u snu. Općenito, ovi oralni uređaji napravljeni su tako da usmenim dišnim putevima ostanu otvoreni tako što strše čeljust prema naprijed i sprječavaju pad jezika na stražnju stranu grla i uzrokuju ograničenje protoka zraka. Neke studije pokazale su kliničku korist kod ovih usnih uređaja kod blage do umjerene (ali ne teške) opstruktivne apneje u snu smanjujući indeks apneje i hipopneje. Najbolje je ove oralne uređaje izraditi posebno obučeni stomatolog za adekvatno namještanje i prilagođavanje.

Studije koje uspoređuju CPAP sa uređajima za usta za apneju u snu otkrile su objektivnije poboljšanje sna zasnovano na polisomnografskim podacima koristeći CPAP stroj nego s oralnim uređajem. Međutim, subjektivni podaci (kvaliteta spavanja i poboljšanje dnevnih simptoma koje prijavljuju pacijenti) pogodovali su oralnim uređajima.

Također su proučavani prilagođeni jastuci za pacijente s apnejom za vrijeme spavanja. Ti jastuci djeluju produženjem (unatrag rastezanjem) vrata, povećavajući na taj način kalibar oralnog dišnog puta i smanjujući stupanj opstrukcije. Trenutno dostupni podaci ne podržavaju njihovu upotrebu ili djelotvornost; međutim, neke studije sugeriraju da su ovi jastuci za apneju u snu blagotvorni kod blage opstruktivne apneje za vrijeme spavanja temeljeni na objektivnim izvještajima i istraživanjima preko noći. Obično se ne preporučuje korištenje ovih jastuka za umjerenu ili tešku apneju u snu ili kao zamjena za CPAP.

Alarmi apneje ponekad se koriste u slučajevima središnje apneje u snu u dojenčadi. Ovi alarmi prate epizode apneje i izdaju zvuk kad se primijeti apneja. Zvuk budi dijete (i roditelje) kako bi mu se omogućilo normalno disanje. Većina novorođenčadi preraste u ovaj problem, pa upotreba alarma tada prestaje.

Kirurgija za apneju za vrijeme spavanja

Ponekad se preporučuje kirurgija za liječenje apneje u snu. Na raspolaganju je nekoliko vrsta operacija ovisno o pojedinačnoj situaciji i anatomiji dišnih putova. Može se preporučiti kirurgija u slučajevima u kojima su drugi nehirurški tretmani (CPAP ili oralni uređaji za apneju u snu) isprobani bez uspjeha ili kad nisu izvedivi.

Većina kirurških zahvata uključuje smanjenje opstrukcije dišnih puteva uklanjanjem nekih tkiva u dišnim putevima (meko nepce, uvula, smanjenje jezika itd.). Slično kao u bilo kojem postupku, operacije apneje za vrijeme spavanja povezane su s određenim stupnjem rizika i mogućim trajnim nuspojavama. Rizike i koristi postupka potrebno je temeljito razgovarati s kirurgom i specijalistom za spavanje prije nego što nastavite.

Općenito se preporučuje isprobati nehirurške mogućnosti u početku prije nego se razmišlja o kirurškoj opciji. Također je bitno napraviti cjelovitu studiju spavanja radi jasne dijagnoze stanja prije razmatranja kirurških opcija. Postoje dva glavna razloga za to.

1. Kako bi se spriječila nepotrebna operacija ako apneja u snu nije točna dijagnoza.
2. Jednom kada se operacija izvede, može prikriti znakove apneje u snu, kao što je hrkanje, a to može dovesti do neprestane apneje u snu bez odgovarajućeg prepoznavanja, dijagnoze i liječenja.

Praćenje apneje za vrijeme spavanja

Nakon što se postavi formalna dijagnoza apneje za vrijeme spavanja, važno je pravilno praćenje s liječnikom primarne njege i liječnikom spavanja. Odgovarajuće upravljanje bilo kojim osnovnim uvjetima i poticajna terapija ponašanja igraju značajnu ulogu.

Procjena simptoma apneje za vrijeme spavanja, pridržavanje liječenja, prilagođavanje maske apneje za vrijeme spavanja i prilagođavanje postavki CPAP uređaja su također važni dijelovi daljnje skrbi.

Prevencija apneje u snu

Prevencija sindroma apneje u snu može biti ograničena na preventivne mjere povezane s medicinskim stanjima koja pridonose apneji za vrijeme spavanja. Slično tome, bihevioralni pristupi poput gubitka kilograma, prestanka pušenja, redovitog vježbanja, izbjegavanja prekomjernog unosa alkohola i upotrebe droga, te pravilne higijene spavanja mogu biti koraci koje treba poduzeti u vezi s prevencijom apneje u snu.

Izgledi za apneju za vrijeme spavanja

Ukupni izgledi za apneju u snu su povoljni sve dok se rano prepozna, dijagnosticira i liječi. Opasnosti od netretirane apneje za vrijeme spavanja mogu uključivati ​​razvoj visokog krvnog tlaka, srčane bolesti, srčane udare, poremećaje srčanog ritma, kronični umor, probleme s pamćenjem i pažnjom i nezgode.