Liječenje žutom groznicom, prevencija i simptomi

Činjenice i povijest žute groznice

• Žuta groznica je virusna hemoragična infekcija koju prenose komarci roda Aedes .
• Žuta groznica utječe i nastavlja utjecati na ekvatorijalne tropije, a vjeruje se da je uvezena u Ameriku trgovinom roba zapadnom Afrikom. Već u 1600-im, Maje su zabilježile epidemiju žute groznice u Jukatanu i Guadalupeu. Kroz narednih 200 godina epidemije žute groznice kugale su tropima i obalama Amerike i Kariba. Prva velika epidemija žute groznice pogodila je SAD u Filadelfiji u srpnju 1793. U to vrijeme u Philadelphiji je bilo preko 2000 slobodnih crnaca i bijelih izbjeglica koji su nakon ustanka robova bježali iz kolonije Santo Domingo na Karibima. Prestankom epidemije zimi od 45.000 stanovnika 5.000 je umrlo, a 17.000 napustilo grad.
• Benjamin Rush, jedan od izvornih potpisnika Deklaracije o neovisnosti, stekao je reputaciju liječnika koji je neumorno nudio junačke tretmane, uključujući živu i krvotok, za vrijeme epidemije. Tada se nije dobro shvatila žuta groznica kao zarazna bolest koju su širili komarci, a jedan od njegovih napora za uvrštavanje crnaca u brigu o bolesnima nije uspio, jer je pogrešno vjerovao da su imuni.
• Suprotno tada prevladavajućem prikazu širenja bolesti „lošim zrakom“ ili trulim materijalima, američki liječnik Josiah Clark Nott 1848. i kubanski liječnik Carlos Finlay 1881. predložili su da vektor širi žutu groznicu. Doktor Finlay zapamćen je po svom pionirskom radu na prepoznavanju komaraca Aedes kao vektora žute groznice, a prvi je predložio kontrolu komaraca za kontrolu širenja žute groznice.
• Žuta groznica ometala je američke napore tijekom španjolskog američkog rata 1898., ubivši više pješadije nego borbe, a dovršetak Panamskog kanala gotovo je zaustavljen jer je umrlo 10% radnika. Američka vojska osnovala je Komisiju za žutu groznicu na Kubi radi proučavanja problema, a vođa je imenovao general bojnik Walter Reed, iskusan u istraživanju tropskih bolesti. Ocjenjujući i nadograđujući na Finlayevu djelu, njegovi su pokusi dokazali da se žuta groznica širila ugrizom komaraca Aedes . Od ovog trenutka, mjere suzbijanja komaraca dopuštaju završetak Panamskog kanala 1903. godine.
• Do 50% teško pogođenih ljudi umrijet će od žute groznice bez liječenja.
• Slučajevi žute groznice rastu od 1990-ih zbog više faktora, uključujući opadanje protutijela stanovništva, urbanizaciju i prodor ljudi u divljinu, te širenje staništa komaraca zbog globalnog zagrijavanja i klimatskih promjena.
• Jedan od karakteristika koji žutoj groznici daje ime je žutica, odnosno žutilo kože i sklera kod težih bolesti. Osamdeset i pet posto slučajeva žute groznice predstavlja bolest poput gripe, s groznicom, zimicom, glavoboljom, bolovima u leđima i mučninom i povraćanjem. Ozbiljna bolest nastaje u 15% zaraženih u roku od 24 sata nakon početnog odvikavanja. Javljaju se visoka groznica, bolovi u trbuhu, mučnina i povraćanje i žutica, prelazeći u tipičnu "hemoragičnu groznicu" s zatajenjem bubrega i krvavim stolicama, krvarenjem iz otvora i povraćanjem ("crno povraćanje"). Polovina žrtava sa stadijom hemoragične groznice se oporavlja, a polovica umire u roku od 14 dana.
• Liječenje je usmjereno na smanjenje simptoma sve dok bolest ne završi svoj tijek. Ne postoji specifičan tretman za žutu groznicu. Budući da bolest može biti vrlo slična malariji, hepatitisu, leptospirozi i drugim virusnim hemoragijskim vrućicama koje mogu postojati i na zemljopisnom području, ona se može definitivno dijagnosticirati samo specijaliziranim ispitivanjem protutijela ili postmortemom. Vakcina protiv žute groznice glavni je alat za prevenciju, a jedna doza pruža doživotnu zaštitu protiv žute groznice ljudima koji žive u endemskim područjima. Neki putnici imaju kontraindikacije za cjepivo protiv žute groznice koja nadmašuje dobrobit cjepiva. Osim toga, neke zemlje zahtijevaju dokaz cijepljenja protiv žute groznice kod putnika koji dolaze iz endemskih područja, čak i ako se samo zaustave da bi se povezali s drugim letom.

Koji su uzroci i čimbenici rizika za žutu groznicu?

Virus žute groznice u arbovirusu roda Flavivirus . Arbo potječe od latinske riječi za "stablo" i označava tropsko šumsko stanište koje pogoduje žutoj groznici i njezinu vektoru. Nekoliko komaraca, uključujući Aedes i Haemogogus, mogu prenijeti žutu groznicu i druge tropske infekcije, ovisno o staništu. Žuta groznica opstaje i širi se kroz tri ciklusa: sylvatic (šuma ili džungla), urban ili intermediate (negdje između).

Ciklasti ciklusi žutih groznica među domaćinima primata koje ujedaju komarci; samo je povremeno čovjek slučajni domaćin prilikom ulaska u džunglu, poput operacija sječe. Urbanu žutu groznicu prenose komarci Aedes u područjima guste populacije, a epidemije nastaju kada padne imunitet stanovništva. Umjerena žuta groznica najčešći je oblik prijenosa u Africi, gdje komarci koji se uzgajaju i u staništima primata i ljudi mogu prenijeti infekciju unutar i među selima. U svim slučajevima, što je niži imunitet populacije, obimniji su izbijanja i teže su bolesti.

Je li žuta groznica zarazna?

Međutim, žuta groznica nije zarazna ili se prenosi izravno s osobe na osobu, jer je teško razlikovati žutu groznicu od zaraznih bolesti koje mogu kružiti u endemskim područjima (na primjer, druge virusne hemoragične groznice poput ebole), rane mjere opreza mudre su ovisno o dostupnosti izolacijske odjeće i objekata. U američkim zdravstvenim ustanovama zaštitne mjere i mjere kapljica primijenit će se na sve bolesnike s sumnjom na virusnu hemoragičnu groznicu, na temelju smjernica američkih centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC).

Koje je razdoblje inkubacije za žutu groznicu?

Razdoblje inkubacije između infekcije žutom groznicom ubodom komaraca i početnih simptoma može biti u rasponu od tri do šest dana, nakon čega slijedi jedan ili dva stadija bolesti.

Što su simptomi i znakovi žute groznice?

Početni simptomi žute groznice mogu se razlikovati od simptoma malarije, dengue groznice ili drugih virusnih hemoragičnih groznica. Naglo se javljaju visoka groznica i zimica, s izraženim bolovima u leđima i glavobolji, gubitkom apetita i mučninom ili povraćanjem. Povremeno se Fagetov znak može primijetiti kao bradikardija (usporeni rad srca) u odnosu na povišenu tjelesnu temperaturu. Nakon tri ili četiri dana viremija (prisutnost virusa u krvotoku) nestaje. Petnaest posto pojedinaca razvit će drugi, teži stupanj bolesti u sljedeća dva do 48 sati, s visokom temperaturom, bolovima u trbuhu, mučninom i povraćanjem i razvojem žutice. Ovi simptomi ove faze mogu se preklapati s znakovima i simptomima leptospiroze ili virusnog hepatitisa ako su u ovom trenutku dostupni za medicinsku njegu. Spontane modrice i krvarenja zbog nenormalne koagulacije krvi mogu se pojaviti s očiju, nosa, usta, mjesta uboda igle, kao i gornjeg i donjeg gastrointestinalnog trakta s krvlju u povraćanju i stolici. Može doći do nenormalne razine jetrenih enzima u krvi, kao i do zatajenja bubrega.

Kada trebam nazvati doktora za žutu groznicu?

Osim što su stanovnici endemskog područja, faktori rizika uključuju nedavnu povijest putovanja u područje u kojem je žuta groznica uobičajena ili endemična, te nedostatak cijepljenja protiv žute groznice. Nije tako vjerojatno da će nerezident putovati u endemsko područje bez cijepljenja protiv žute groznice; nekoliko zemalja duž uobičajenih ruta između endemskih područja neće prihvatiti putnike koji nemaju karticu za cijepljenje protiv žute groznice, čak i samo ako bi trebali promijeniti zrakoplove u zračnoj luci. Ako je netko otputovao u tropsko područje i razvio visoku temperaturu i bolove u mišićima, treba hitno zatražiti medicinsku procjenu u bolničkom odjelu za hitne slučajeve. Nekim ustanovama možda nedostaje dijagnostičko testiranje na putničke bolesti, a nakon što se stabiliziraju, možda će trebati premjestiti u ustanovu više razine gdje se ovi testovi mogu brzo izvršiti i subspecijalisti za zarazne bolesti mogu savjetovati njegu. Najkritičnija briga bit će brza dijagnoza i liječenje malarije, hepatitisa ili drugih virusnih hemoragičnih groznica.

Određeni pojedinci u visokom su riziku za komplikacije od cjepiva protiv žute groznice i žute groznice, posebno oni koji su imunosupresivni zbog HIV infekcije ili zbog imunosupresivnih lijekova. Te osobe moraju odmjeriti činjenicu da uopće ne mogu primiti cjepivo protiv žute groznice uz nužnost putovanja u endemsko područje. Ako potreba za putovanjem nadmašuje rizik, tim se osobama može odobriti putovanje sa dokumentacijom o medicinskom oslobađanju od strane zdravstvenog radnika. To je detaljnije opisano u odjeljku o prevenciji žute groznice i cjepivom.

Što testovima dijagnosticira žutu groznicu?

Mnoge bolesti uzrokuju vrućicu u tropskom i suptropskom svijetu, uključujući malariju, tifus, dengu, leptospirozu i druge. Većina njih zahtijeva drugačije liječenje, neke su hitnije od drugih, a oboljela osoba može imati više infekcija. Dakle, vrlo je važno postaviti određenu dijagnozu, ali u ranoj fazi dijagnoze često su pretpostavljene i temelje se na povijesti putovanja i izloženosti.

Žuta groznica dijagnosticira se laboratorijskim testovima, uključujući ELISA-hvatanje IgM, MIA (imunološki test temeljen na mikrosferi) i IgG ELISA, provedeno na uzorku krvi tijekom akutne bolesti. Tkiva se mogu testirati postmortem reakcijskim testiranjem transkripcijsko-polimeraznog lanca (PCR) (koji otkriva virusnu RNK), imunohistokemijskim mrljama i virusnom kulturom. Ovi su testovi visoko specijalizirani i nisu dostupni u SAD-u, osim u nekim državnim laboratorijima i CDC Arbovirus Diagnostic Laboratory. Obično se rezultati mogu dobiti od CDC-a u roku od dva tjedna. Stranica za dijagnostiku žute groznice CDC sadrži poveznice na upute za podnošenje uzoraka. Zdravstveni radnici trebaju se obratiti lokalnom odjelu za javno zdravstvo radi pomoći u ovim dogovorima i procjenama.

Postoje li kućni lijekovi za žutu groznicu?

Iako ne postoji specifičan tretman za žutu groznicu, ne pruža se pomoćna skrb kod kuće tamo gdje resursi omogućavaju pristup zdravstvenoj zaštiti. Bilo koji nerezidentni putnik u područja endemična za žutu groznicu također je u opasnosti za druga stanja opasna po život i trebala bi potražiti hitnu procjenu u hitnom odjelu ako se razvije groznica. Osim žute groznice, malarija se može očitovati i do godinu dana kasnije, bez obzira na preventivno liječenje. Nema učinkovitih kućnih lijekova za žutu groznicu, a pojedinci moraju potražiti hitnu medicinsku njegu i pažljivo slijediti sve medicinske upute.

Što je liječenje žute groznice?

Liječenje žute groznice usmjereno je na podršku vitalnim funkcijama poput krvnog tlaka i otkucaja srca te lijekovima za kontrolu boli i groznice u prvom stadiju bolesti. Ako dođe do prelaska na drugu fazu, može biti potrebno podržavajuće liječenje u ustanovi tercijarne skrbi. Kliničari mogu nazvati CDC radi savjeta o dijagnozi i liječenju bolesti (http://www.cdc.gov).

Postoji li cjepivo za sprečavanje žute groznice?

Žuta groznica je potencijalno fatalna bolest. Ljudi koji planiraju putovati u područje endemično za žutu groznicu trebali bi vidjeti svog liječnika prije putovanja, po mogućnosti najmanje šest tjedana prije polaska; preventivne mjere za druge teške bolesti također su vrlo važne. Putnici trebaju koristiti mjere opreza od ugriza komaraca, uključujući nošenje svjetla, zaštitne odjeće i korištenje zaslona prozora i mreža za posteljinu, kada su dostupni. Treba upotrijebiti repelante koji sadrže DEET, pikaridin, IR3535 ili ulje eukaliptusa limuna. Sobni sprejevi i insekticidi mogu se koristiti za smanjenje populacije komaraca u spavaćim područjima.

Cjepivo protiv žute groznice daje se najmanje 10 dana prije odlaska, vrlo je djelotvorno i obično daje 10 godina imunosti, nakon čega je potrebno dati povišenje u okruženju ponavljajuće ili tekuće izloženosti. Područja rizika mogu se naći u poglavlju 3 Žute knjige CDC-a, pod virusnim hemoragijskim bolestima (slika 1 i slika 2).

Vakcina protiv žute groznice preporučuje se svim osobama starijim od 9 mjeseci koji borave ili će putovati u endemska područja Latinske Amerike i Afrike, kao i za ulazak u određene zemlje. Kontraindikacije uključuju dob mlađu od 6 mjeseci, ozbiljnu alergiju na bilo koji od sastojaka cjepiva ili povijest teške reakcije na dozu cjepiva protiv žute groznice.

Općenito, cjepivo protiv žute groznice se dobro podnosi s samo blagim simptomima nalik gripi kao nuspojavama. Međutim, s obzirom da je cjepivo protiv žute groznice živo oslabljeno cjepivo protiv virusa, kod nekih populacija postoji mogućnost zaraženosti od samog cjepiva. Uvjeti u kojima treba pažljivo izmjeriti rizik u odnosu na korist od cjepiva uključuju ljude s HIV-om ili drugim imunokompromitiranim stanjima, poput poremećaja timusa, maligniteta, transplantacije ili liječenja kortikosteroidima, kemoterapijom i drugim imunosupresivima. Ostale uključuju trudnoću, dojenje, starije od 59 godina i dobi od 6-8 mjeseci. Imajte na umu da virus cjepiva protiv žute groznice ne liječi primatelj i ne predstavlja prijetnju drugima.

Odrasli 60 i više godina mogu biti izloženi povećanom riziku od ozbiljne bolesti ili smrti nakon cjepiva protiv žute groznice, osobito kod prvog cijepljenja protiv žute groznice. Te osobe moraju razgovarati o rizicima, putovanjima i drugim preventivnim mjerama sa svojim liječnikom.

Kod žena u rodnoj dobi cijepljenje vjerojatno neće predstavljati rizik za plod, ali predstavlja teoretski rizik od infekcije majci što je bliže trećem tromjesečju, kada je njezin imunitet najniži. Iako nisu primijećene urođene mane, većina opreza savjetuje minimalno dvotjedno razdoblje izbjegavanja začeća prije primanja cjepiva protiv žute groznice.

Cjepivo protiv žute groznice daje se najmanje 10 dana prije polaska i obično daje 10 godina imunosti, nakon čega je potrebno dati povišenje u uvjetima redovite ili stalne izloženosti. U SAD-u cjepivo protiv žute groznice daje se samo u određenim centrima za cijepljenje protiv žute groznice. Putnici dobivaju žutu međunarodnu potvrdu o cijepljenju iskaznicu koja je potvrdila centar za cijepljenje i vrijedi 10 godina. Ova je karta potrebna za ulazak u određene zemlje, čak i samo za promjenu aviona u zračnoj luci.

Kakva je prognoza za žutu groznicu i njezine komplikacije?

Osamdeset i pet posto pojedinaca potpuno se oporavlja od prvog stadija bolesti, bez daljnjih posljedica i ima doživotni imunitet na žutu groznicu. Od 15% koji će napredovati do teške bolesti, polovica će se također oporaviti u potpunosti doživotnim imunitetom. Polovica njih će umrijeti u roku od 10-14 dana od pojave početnih simptoma i znakova.

Dugotrajni učinci su neuobičajeni, čak i kod onih koji se oporavljaju od teške bolesti. Zakašnjenja u dijagnozi mogu se dogoditi ako se bolest rijetko primijeti i zbog toga je na početku ne razmatra liječnik. Kašnjenja povećavaju rizik od ozbiljnih komplikacija ili smrti zbog neadekvatne podrške ili zbog neprepoznatih istodobnih bolesti, poput malarije.

Za više informacija o žutoj groznici

Svjetska zdravstvena organizacija i američki centri za kontrolu bolesti održavaju opsežne i ažurirane informacije o žutoj groznici za zdravstvene djelatnike, kao i putnike, uključujući posebne upute za mjere opreza pri putovanju na temelju vrste putovanja.

Svjetska zdravstvena organizacija
http://www.who.int/topics/yellow_fever/en/

Američki centri za kontrolu bolesti
http://www.cdc.gov/yellowfever/

Slike žute groznice

Slika ženke Aedes aegypti nakon obroka s krvlju. IZVOR: CDC / Prof. Frank Hadley Collins, direktor, Cntr. za globalno zdravlje i zarazne bolesti, Univ. Notre Dame

Slika 1: Područja s rizikom prenošenja virusa žute groznice u Africi. IZVOR: CDC.

Slika 2: Područja s rizikom prenošenja virusa žute groznice u Južnoj Americi. IZVOR: CDC