Liječenje tetanusa, uzroci, simptomi i nuspojave cjepiva

Činjenice o tetanusu

Tetanus je zarazna bolest uzrokovana kontaminacijom rana bakterijom Clostridium tetani i / ili sporama koje proizvode koje žive u tlu i izmetu životinja. Tetanus je prepoznat stoljećima. Izraz je izveden iz starih grčkih riječi tetanos i teinein, što znači napeto i rastezanje, koje opisuju stanje mišića pogođenih toksinom koji proizvodi Clostridium tetani . Uzročnik bakterija Clostridium tetani je tvrdokorni organizam koji može dugo godina živjeti u tlu u obliku koji se naziva spora. Bakterije je prvi izolirao 1889. S. Kitasato, dok je radio s R. Kochom u Njemačkoj. Kitasato je također pronašao toksin koji je odgovoran za tetanus i razvio je prvo zaštitno cjepivo protiv te bolesti.

Tetanus se obično javlja kada rana bude kontaminirana bakterijskim sporama Clostridium tetani . Infekcija slijedi kada se spore aktiviraju i razviju u gram-pozitivne bakterije koje se razmnožavaju i stvaraju vrlo moćan toksin (tetanospasmin) koji utječe na mišiće. Spore tetanusa nalaze se u okolini, obično u tlu, prašini i životinjskom otpadu. Uobičajena mjesta ulaska bakterija u tijelo su ubodne rane, poput onih uzrokovanih zahrđalim noktima, rascjepima ili čak ujedima insekata. Opekline ili bilo kakav pucanje na koži i IV mjesta pristupa lijekovima također su potencijalni ulazi bakterija. Tetanus se stječe kontaktom s okolinom; ne prenosi se s osobe na osobu.

Tetanus rezultira jakim, nekontroliranim mišićnim grčevima. Na primjer, čeljust je "zaključana" mišićnim grčevima, zbog čega se bolest ponekad naziva i "zaključavanje". U teškim slučajevima mišići koji se koriste za disanje mogu se grčiti, što uzrokuje nedostatak kisika u mozgu i drugim organima što može dovesti do smrti.

Bolest kod ljudi posljedica je infekcije rane sporama bakterije Clostridium tetani . Te bakterije proizvode toksina (otrov) tetanospasmin, koji je odgovoran za izazivanje tetanusa. Tetanospasmin se veže za motorne živce koji upravljaju mišićima, ulazi u aksone (vlakna koja se protežu od živčanih stanica) i putuje aksonom sve dok ne dođe do tijela motoričkog živca u leđnoj moždini ili mozgu (proces nazvan retrogradni intraneuronalni transport). Zatim se toksin migrira u sinapsu (mali prostor između živčanih stanica koji je kritičan za prijenos signala između živčanih stanica) gdje se veže na živčane terminale i inhibira ili zaustavlja oslobađanje određenih inhibicijskih neurotransmitera (glicin i gama-amino-maslačna kiselina). Budući da motorni živac nema inhibicijske signale iz drugih živaca, kemijski signal mišićnog motornog živca se intenzivira, što uzrokuje da se mišić zategne u ogromnoj kontinuiranoj kontrakciji ili grču. Ako tetanospasmin dođe do krvnih žila ili limfnih žila s mjesta rane, može se taložiti na više različitih mjesta i rezultirati istim učinkom na ostale mišiće.

U Sjedinjenim Državama, zbog široke imunizacije i pažljive njege rana, ukupni godišnji broj slučajeva u prosjeku bude oko 40-50 slučajeva godišnje od 1995. godine. U zemljama u razvoju, Africi, Aziji i Južnoj Americi, tetanus je daleko češći. Godišnja incidencija u svijetu iznosi između 500 000-1 milijuna slučajeva. Većina novih slučajeva širom svijeta nalazi se u novorođenčadi u zemljama trećeg svijeta.

• Bolest može pokazati četiri moguće vrste:
  • Generalizirani tetanus može utjecati na sve skeletne mišiće. To je najčešći i najteži oblik četiri vrste.
  • Lokalni tetanus očituje se grčevima mišića na ili u blizini rane koja je zaražena bakterijom.
  • Cefatalni tetanus primarno utječe na jedan ili više mišića na licu brzo (za jedan do dva dana) nakon ozljede glave ili infekcije uha. Može se pojaviti trizus ("zaključavanje"). Bolest lako može napredovati do generaliziranog tetanusa.
  • Neonatalni tetanus sličan je generaliziranom tetanusu, osim što pogađa bebu mlađu od 1 mjeseca (naziva se novorođenče). Ovo je stanje rijetko u razvijenim zemljama.

Što uzrokuje tetanus?

Clostridium tetani je gram-pozitivna bakterija u obliku štapića koja se nalazi diljem svijeta u tlu; obično se nalazi u uspavanom obliku, spore i prilikom razmnožavanja postaje bakterija u obliku štapa. Vegetativne šipke proizvode spore obično na jednom kraju štapa (slika 1). Organizmi se smatraju anaerobnim, što znači da im ne treba kisik da bi preživjeli.

• Clostridium tetani je bakterija odgovorna za bolest. Bakterije se nalaze u dva oblika: kao spore (uspavane) ili kao vegetativna stanica (aktivna) koja se može razmnožavati.
• Spore se nalaze u tlu, prašini i životinjskom otpadu i tamo mogu preživjeti mnogo godina. Ove su spore otporne na ekstremne temperature.
• Kontaminacija rane spojevima tetanusa prilično je česta. Tetanus se, međutim, može pojaviti samo kad spore klijaju i postanu aktivne bakterijske stanice koje oslobađaju egzotoksine.
• Aktivne bakterijske stanice oslobađaju dva egzotoksina, tetanolizin i tetanospasmin. Funkcija tetanolizina je nejasna, ali tetanospasmin je odgovoran za bolest.
• Bolest obično prati akutnu ozljedu ili traumu koja rezultira slomom kože. Većina slučajeva posljedica je ubodne rane, razderotine (posjekotine) ili abrazije (ogrebotine).
• Ostale ozljede sklone tetanusu uključuju sljedeće:
  • promrzlina
  • kirurgija
  • Crush rana
  • Burns
  • apscesi
  • porođaj
  • IV korisnici droga (mjesto ubrizgavanja igala)
• Rane s devitaliziranim (mrtvim) tkivom (na primjer, opekline ili drobljenje) ili stranim tijelima (krhotine u njima) su u najvećoj opasnosti od nastanka tetanusa.
• Tetanus se može razviti kod ljudi koji nisu imunizirani protiv njega ili kod ljudi koji nisu uspjeli održati adekvatan imunitet aktivnim potisnim dozama cjepiva.

Slika 1: Slika Clostridium tetani, s stvaranjem spora (ovalni oblici na kraju šipki). Izvor: CDC / Dr. Holdeman

Koji su faktori rizika za tetanus?

• Ne dobivanje cjepiva protiv tetanusa ili cjepiva protiv pojačavanja protiv tetanusa stavlja pojedince u veći rizik od tetanusa.
• Rane, opekotine, smrzavanje ili pucanje kože izloženi prljavštini, prašini ili izmetu životinja povećava rizik od nastanka tetanusa.
• Također, duboke prodorne rane (poput onih dobivenih nabijanjem na zahrđali ili prljavi nokat) izložene su velikom riziku za razvoj tetanusa. Takva se rana može medicinski nazvati "ranom sklonom tetanusu". Ljudi koji prežive povrede tijekom prirodnih katastrofa (na primjer tornada i uragani) mogu imati više rana sklonih tetanusu; neke možda nisu identificirane ili poznate pacijentu.

Koji su simptomi i znakovi tetanusa?

Izrazita značajka tetanusa je krutost mišića i grčevi. Medijan razdoblja inkubacije je sedam dana s rasponom od oko četiri do 14 dana. Što je kraće razdoblje inkubacije, obično su teži simptomi.

Slika 2: Slika opisthotona ili iskrivljena leđa zbog mišićnih grčeva kod osobe s generaliziranim tetanusom. Izvor: CDC

• Kod generaliziranog tetanusa početne pritužbe mogu obuhvaćati sljedeće:
  • Razdražljivost, grčevi u mišićima, upaljeni mišići, slabost ili otežano gutanje obično se vide.
  • Najprije se prvo pogađaju mišići lica. Trizus ili zaključavanje najčešće su. Ovo stanje proizlazi iz grčeva čeljusnih mišića koji su odgovorni za žvakanje. Sardonski osmijeh - medicinski nazvan risus sardonicus - karakteristična je karakteristika koja proizlazi iz grčeva u mišićima lica.
  • Mišični grčevi su progresivni i mogu uključivati ​​karakterističan luk leđa poznat kao opisthotonus (slika 2). Mišični grčevi mogu biti dovoljno intenzivni da uzrokuju puknuće kostiju, a zglobovi se dislociraju.
  • Teški slučajevi mogu uključivati ​​grčeve glasnica ili mišića koji sudjeluju u disanju. Ako se to dogodi, vjerojatna je smrt, osim ako medicinska pomoć (mehanička ventilacija s respiratorom) nije dostupna.
• Kod cefaličnog tetanusa, osim zaključavanja, pojavljuje se slabost barem još jednog mišića lica. U dvije trećine ovih slučajeva razvit će se generalizirani tetanus.
• Kod lokaliziranog tetanusa, mišični grčevi se javljaju na mjestu ili u blizini mjesta ozljede. Ovo stanje može napredovati do generaliziranog tetanusa.
• Neonatalni tetanus identičan je generaliziranom tetanusu osim što utječe na novorođenče. Novorođenčadi mogu biti razdražljivi i imaju slabu sposobnost sisanja ili otežano gutanje.

Kada nazvati liječnika za tetanus

Kada nazvati liječnika

• Pojedinci trebaju znati je li imunicija protiv tetanusa trenutna; često liječnici primarne njege imaju evidenciju o imunizaciji i možda mogu ljudima pružiti te informacije.
• Ako ljudi imaju ranu, trebaju potražiti liječničku pomoć. Ako nisu imunizirane protiv tetanusa ili ne nastave davati potisak protiv tetanusa svakih 10 godina, bilo koja otvorena rana prijeti razvoju tetanusa. Mnogi liječnici u hitnim slučajevima savjetuju da se da potiskivanje protiv tetanusa ako je posljednji potisnik tetanusa star između 5 i 10 godina, jer se pacijenti možda ne sjećaju točno datuma svog posljednjeg potiskivača i zbog toga što neće svi imunološki sustavi pacijenata dati 10-godišnju zaštitu nakon cjepivo.

Kada treba ići u bolnicu

• Većina liječnika može brinuti o manjim ranama s blagim stupnjem kontaminacije. Osim toga, većina liječnika održava cjepiva protiv tetanusa u svojim uredima i mogu, ako imaju evidenciju, cijepiti sve one koji nisu imunizirani na odgovarajući način. Nazovite pacijentovog liječnika i slijedite njegove savjete u vezi s tim treba li potražiti liječenje u bolničkom odjelu za hitne slučajeve nakon ozljede ili rane.
• Ako je rana velika, sadrži drobljeno tkivo ili je jako kontaminirana, pojedinci bi trebali ići na procjenu najbliže bolnice na procjenu. Povremeno su potrebna i pojačavanje tetanusa i tetanus protutijela ako pacijenti imaju bilo kakvu ranu sklonu tetanusu. Protutijela na tetanus rezervirana su za osobe s nepotpunom imunizacijom s ranom sklonom tetanusu.
• Ako su pojedinci nedavno ozlijeđeni i počinju osjećati grčeve mišića ili grčeve kod ozljede ili u blizini, trebali bi odmah otići u bolnicu za hitne slučajeve.
• Ako pojedinci imaju problema s gutanjem ili imaju grčeve mišića u mišićima lica, odmah idite na odjeljenje hitne pomoći na liječenje.

Kako se dijagnosticira tetanus?

Dijagnoza generaliziranog tetanusa obično se postavlja promatranjem kliničkog prikaza i kombinacijom sljedećeg:

• Povijest nedavne ozljede koja rezultira lomom kože (ali to nije univerzalno; samo 70% slučajeva ima identificiranu ozljedu)
• Nepotpune imunizacije protiv tetanusa
• Progresivni grčevi u mišićima (počevši od regije lica, osobito zaključavanja i napredujući prema van s lica tako da uključuju sve mišiće tijela)
• Groznica
• Promjene u krvnom tlaku (posebno visoki krvni tlak)
• Nepravilan rad srca
• Kod lokaliziranog tetanusa, bolovi, grčevi ili mišićni grčevi pojavljuju se na ili blizu nedavne ozljede kože.
• Neonati pokazuju znakove općeg razdražljivosti, mišićnih grčeva i slabe sposobnosti da uzimaju tekućinu (slab sisalni odgovor), što se obično vidi kod novorođenčadi u dobi od oko 7-10 dana.
• Za dijagnozu tetanusa rijetko se koriste laboratorijski testovi. Međutim, neki referentni laboratoriji mogu utvrditi ima li pacijent zaštitnu razinu antitoksina u serumu, pa stoga pozitivan test koji otkriva te razine sugerira da dijagnoza tetanusa nije vjerojatna.

Kućna njega sama za izbjegavanje tetanusa

• Svaku ranu koja rezultira pucanjem kože treba očistiti sapunom i tekućom vodom.
• Sve otvorene rane su u opasnosti od nastanka tetanusa. Rane od predmeta na otvorenom ili ozljede uslijed lomljenja veći su rizik od dobivanja spora C. tetani u ranu.
• Nanesite čistu i suhu krpu da zaustavite ili smanjite krvarenje.
• Primijenite izravan pritisak na mjesto krvarenja kako biste smanjili gubitak krvi.
• Ne rizikujte; ako ozlijeđena osoba nije sigurna u status cjepiva protiv tetanusa ili ako u ozljedi može biti "prljavštine" u njoj, trebala bi posjetiti najbliži hitni centar.

Što je liječenje tetanusa?

Medicinski tretman ima dva cilja: ograničiti rast i na kraju ubiti zarazne C. tetani i tako eliminirati proizvodnju toksina; drugi je cilj neutralizirati svaki toksin koji se formira. Ako je toksin već utjecao na pacijenta, dva su cilja i dalje važna, ali bit će potrebne potporne mjere za pacijenta. Ovi koraci navedeni su u nastavku:

• Antibiotici (na primjer, metronidazol, penicilin G ili doksiciklin) za ubijanje bakterija, tetanus booster pucao, ako je potrebno, i povremeno, antitoksin (nazvan imuni globulin od tetanusa ili TIG) radi neutralizacije toksina
• Pročišćavanje rana kako bi se uklonili sve očitih bakterija (apscesi) ili strana tijela; ako pacijent ima bilo kakvih problema vezanih uz toksine, TIG se obično daje prvo, a njega rana kasni nekoliko sati dok TIG neutralizira toksin jer zaražene rane, kad se manipulira, mogu otpustiti više toksina
• Mjere potpore
• Lijek protiv bolova po potrebi
• Sedativi poput diazepama (valium) za kontrolu mišićnih spazama i mišićnih relaksansa
• Potpora za prozračivanje za pomoć pri disanju u slučaju spazma glasnica ili dišnih mišića
• IV rehidratacija jer mišići neprestano spazuju i povećavaju se metaboličke potrebe

Nastavak

Ljudi koji se oporavljaju od tetanusa nemaju dugotrajne posljedice.

Kako možete spriječiti tetanus?

Većina svih odraslih tipova slučajeva tetanusa može se spriječiti aktivnom imunizacijom tetanusnim toksoidom (tetanospasminski toksin koji se neaktivira); slučajevi novorođenčadi sprječavaju se dobrom higijenom i pažljivom, sterilnom tehnikom koja se rabi na pupkovini i kasnije (u dobi od 2 mjeseca), započinjući aktivnom imunizacijom. Postoje dva glavna cjepiva koja preporučuju američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). Za pedijatrijsku populaciju koristi se DTaP (difterija, tetanus i kombinirano cjepivo protiv acetilne pertusis). Za neimunizirane odrasle i potisnute snimke preporučuje se Tdap (tetanus i smanjene količine kombiniranog cjepiva protiv difterije i acetularnog pertusisa). Tdap je preporučen (od strane CDC-a) nad starijom kombinacijom cjepiva protiv Td-a, budući da se u posljednjem desetljeću povećavao broj slučajeva pertusisa (kukavice).

DPT se rijetko koristi za opisivanje ove kombinirane cjepive. DPT predstavlja kombinirano cjepivo, ali sadrži stanični pertusisni antigen, a ne acelularni pertusisni antigen i u SAD se ne koristi od 2002 .; trenutna oznaka je DTaP. Pored toga, DPT je kratica koja se u Nizozemskoj koristi za drugu vrstu kombiniranog cjepiva: difteriju, pertusis i polio.

• Svi djelomično imunizirani, kao i neimunizirani odrasli, trebali bi primiti cijepljenje protiv tetanusa (vidjeti dolje).
• Početna serija za neimunizirane odrasle osobe uključuje tri doze Tdapa:
  • Prva i druga doza daju se četiri do osam tjedana.
  • Treća se doza daje šest mjeseci nakon druge.
  • Pojačane doze potrebne su svakih 10 godina nakon toga.
• U djece, shema imunizacije zahtijeva učestalost pucanja od pet doza DTaP.
  • Jedna doza daje se u dobi od 2, 4, 6 i 15-18 mjeseci.
  • Ova DTaP serija dovršena je konačnom dozom kada je dijete u dobi od 4-6 godina.
  • Dodatni potisnici s Tdapom daju se svakih 10 godina nakon konačne DTaP doze. Djeci koja propuste doze DTaP mogu se davati Tdap doze, ali izbor rasporeda doza trebao bi odrediti liječnik bolesnika.
  • Trudnoća se ne smatra kontraindikacijom za cjepivo Tdap ili Td prema CDC-u.

Osobe koje nisu u cijelosti imunizirane i imaju ranu sklonu tetanusu trebale bi dobiti i pojačivač protiv tetanusa uz antitela protiv tetanusa (humani imunski globulin protiv tetanusa ili TIG). Protutijela protiv tetanusa (TIG) pružit će kratkoročnu zaštitu protiv bolesti. Za pacijente osjetljive na kombinirana cjepiva (DTaP ili Tdap) dostupna su i druga cjepiva protiv tetanusa (na primjer Td), ali liječnik treba odrediti raspored doziranja.

• Nuspojave cjepiva: Fotografije cjepiva su pomalo bolne (bol vjerovatno zbog više faktora kao što su umetanje stranog materijala u mišić, širenje mišićnih vlakana kako bi se omogućilo volumen cjepiva, imunološki odgovor tijela i drugi), ali ta bol nikada ne bi smjela sprečavaju ljude da dobiju imunizirane ili dobivaju povišenje. U većini slučajeva bol ne traje dugo. Rijetko se mogu javiti ozbiljnije nuspojave (alergija na tetanusni toksoid); ove osobe ne bi trebale dobiti tetanus booster snimke, ali se savjetuju sa svojim liječnikom za savjet za liječenje. Pacijenti s GI problemima i / ili GI krvarenjem mogu pogoršati simptome jer toksoid protiv tetanusa može smanjiti broj trombocita i smanjiti sposobnost osobe za stvaranje krvnih ugrušaka. Pogledajte odjeljak o drugim nuspojavama u nastavku.

Kakva je prognoza za tetanus?

• Sveukupno će umrijeti oko 25% -50% ljudi s generaliziranim tetanusom.
• Bolest je ozbiljnija kada se simptomi brzo pojave.
• Stariji ljudi i vrlo mala djeca imaju teže slučajeve; oni stariji od 65 godina imaju veću vjerojatnost da će umrijeti od infekcije.
• Intenzivna medicinska skrb poboljšava prognozu u teškim slučajevima.
• Smrt najčešće nastaje zbog zatajenja disanja ili poremećaja srčanog ritma.
• Podaci o smrtnosti novorođenčadi u svijetu nisu potpuni zbog lošeg prikupljanja podataka u mnogim zemljama; međutim, nekoliko istražitelja sugerira da se stopa smrtnosti kreće od oko 60% do 80%.

Komplikacije cjepiva protiv tetanusa (nuspojave)

Problemi s DTaP i Tdap kreću se od blagih do teških; dobra vijest je da se teški problemi (napadaji, koma, oštećenje mozga, problemi s živcima ili teške alergijske reakcije) javljaju u manje od jednog od 1 milijuna cijepljenja. Mnogi istraživači smatraju da su teške komplikacije toliko rijetke da je teško dokazati da su zapravo povezane s primjenom cjepiva. Zbog toga se velika većina liječnika i dalje zalaže za uporabu cjepiva.

Najčešći blagi nuspojave DTaP-a su bol, groznica, žurba kod djece i crvenilo ili oteklina na mjestu ubrizgavanja. Otprilike jedno četvrto dijete može pokazati neke ili sve ove učinke, a oni mogu biti prevladavajući nakon četvrte ili pete doze. Drugi blagi problemi (osjećaj umora, smanjen apetit, povraćanje, nemir) mogu se pojaviti jedan do tri dana nakon snimanja. Mučnina se javlja najčešće (jedno od troje djece), nakon čega slijedi umor i smanjen apetit (jedno od 10), dok je povraćanje rijetko (otprilike jedno od 50). Umjereni ili neuobičajeni učinci DTaP-a jesu napadaj ili visoka groznica (105 F ili više); one se pojavljuju u oko jednog od 14.000 djece koja su cijepljena.

Najčešće blage nuspojave Tdapa su bol, crvenilo, glavobolja, zimica, mučnina s povremenim povraćanjem ili proljevom, otečeni limfni čvorovi, bol u zglobovima i blaga groznica. Blage nuspojave javljaju se kod otprilike dva do tri do tri kod četvero adolescenata i odraslih, dok se blaga groznica (100, 4 F) može pojaviti kod jednog od 25 adolescenata i jedne od 100 odraslih osoba. Umjerene nuspojave Tdapa su bol, crvenilo, oticanje, mučnina, povraćanje, proljev i vrućica od 102 F ili više. Crvenilo, oteklina i bol javljaju se nešto češće kod adolescenata (otprilike jedan od 16 do 20) nego kod odraslih (otprilike jedan na 25 do 100). Slična se učestalost opaža s vrućicom i gastrointestinalnim nuspojavama (oko jedan do tri na 100 adolescenata) u usporedbi s vrućicom kod jedne od 250 odraslih osoba i gastrointestinalnim nuspojavama kod jedne u 100 odraslih osoba.

Većina blagih nuspojava DTaP i Tdap obično ne zahtijeva liječenje i nestaje u roku od 24 sata; umjerene nuspojave mogu se liječiti simptomatski, ali dijete s visokom temperaturom ili napadajem treba procijeniti i eventualno liječiti od liječnika. Ne koristite aspirin za liječenje dječje boli ili groznice.

Kontraindikacije za cijepljenje su male; alergija na toksoide koja se prethodno očitovala kod pacijenta koja je uzrokovala ozbiljnu alergijsku reakciju (anafilaksija, koma ili napadaji) glavna je kontraindikacija za cjepivo. Drugi razlozi mogu biti zbog bolesti koje su se kod nekih bolesnika pojavile obično manje od šest tjedana nakon prethodnog cijepljenja (na primjer, Guillain-Barré sindrom). Konzultacije s liječnikom specijalista zaraznih bolesti mogu biti korisne u upravljanju ovim rijetko viđenim pacijentima.

Napokon, neki ljudi zbunjuju "snimke" DTaP-a i TB-a. DTaP je cjepivo; u SAD-u je "pucanj" TB-a "sleng verbeage" za kožni test (nazvan PPD testom) koji pomaže utvrditi je li osoba razvila imunološki odgovor na bakterije koje uzrokuju tuberkulozu. PPD test nije cjepivo ili cijepljenje; to je imunološki test kože. Čitateljima se savjetuje da pogledaju posljednji citat u niže navedenom informacijskom dijelu radi potpunije rasprave o PPD testu.