Liječenje alergijskih reakcija, simptomi i testiranje

Što je alergijska reakcija?

• Alergijska reakcija je način na koji tijelo reagira na "napadača". Kad tijelo osjeti stranu tvar, nazvanu antigen, aktivira se imunološki sustav. Imunološki sustav normalno štiti tijelo od štetnih uzročnika poput bakterija i toksina. Njegova pretjerana reakcija na bezopasnu tvar (alergen) naziva se reakcijom preosjetljivosti, ili alergijskom reakcijom.
  • Sve može biti alergen. Prašina, pelud, biljke, lijekovi (poput ibuprofena, sulfa lijekova poput sulfametoksazola i trimetoprima, kodeina, amoksicilina, cefaleksina), hrane (uobičajene alergije na hranu uključuju škampe i druge školjke, kikiriki), uboda insekata (poput uboda komaraca ili pčela ubode), životinjski perut (poput mačke ili psa kućnih ljubimaca ili glodavaca), virusi ili bakterije primjeri su alergena.
  • Reakcije se mogu pojaviti na jednom mjestu, poput malog lokaliziranog osipa na koži, svrbeža u očima, nagnječenja na licu ili na cijelom mjestu, kao kod osipa na cijelom tijelu, poput košnice (urtikarija).
• Većina alergijskih reakcija je manja, poput osipa od otrova bršljana, komaraca ili drugih uboda buba ili kihanja od sijene groznice. Vrsta reakcije ovisi o reakciji imunološkog sustava osobe, što je ponekad nepredvidivo.
• U rijetkim slučajevima alergijska reakcija može biti opasna po život (poznata kao anafilaksija). Američka fondacija za astmu i alergiju (AAFA) procjenjuje da je barem jedan od 50 Amerikanaca (1, 6%), a svaki od njih 20 (5, 1%) imao anafilaksiju, što je rezultiralo u prosjeku 63-99 smrtnih slučajeva po godina.
• Alergije su vrlo česte. AAFA navodi da alergije utječu na 50 milijuna Amerikanaca, peta je vodeća kronična bolest u SAD-u, a treća je vodeća kronična bolest među djecom mlađom od 18 godina. Više od 40 milijuna ljudi ima alergiju u zatvorenom ili na otvorenom kao svoju primarnu alergiju. U 2012. više od 11 milijuna ljudi u SAD-u posjetilo je svog liječnika zbog alergijskog rinitisa, a alergije na hranu čine 200.000 posjeta hitnoj pomoći i 10.000 hospitalizacija godišnje.

Što uzrokuje alergijsku reakciju?

Gotovo sve može izazvati alergijsku reakciju.

• Imuni sustav tijela uključuje bijela krvna zrnca koja proizvode antitijela.
  • Kada je tijelo izloženo antigenu (strano tijelo poput polena koji može potaknuti imunološki odgovor) započinje složen skup reakcija.
  • Bijele krvne stanice stvaraju antitijelo specifično za taj antigen. To se naziva "senzibilizacija".
  • Posao protutijela je pomaganje bijelim krvnim ćelijama u otkrivanju i uništavanju tvari koje uzrokuju bolest i bolest. U alergijskim reakcijama antitijelo pripada klasi imunoglobulina poznatih kao imunoglobulin E ili IgE.
• Ova vrsta antitijela potiče proizvodnju i oslobađanje kemikalija i hormona zvanih "posrednici".
  • Medijatori imaju učinke na lokalno tkivo i organe, osim što aktiviraju više branitelja bijelih krvnih stanica. Upravo ti učinci uzrokuju simptome reakcije.
  • Histamin je jedan od poznatijih posrednika alergija koje proizvodi tijelo.
  • Ako je oslobađanje medijatora naglo ili ekstenzivno, alergijska reakcija može biti i iznenadna i teška, a može doći i do anafilaksije.
• Alergijske reakcije su jedinstvene za svaku osobu. Vrijeme reakcije na alergene može se uvelike razlikovati. Neki će ljudi odmah imati alergijsku reakciju; drugima je potrebno nekoliko sati i dana.
• Većina ljudi je svjesna svojih posebnih izazivača alergija i reakcija.
  • Postoji više od 160 alergenih namirnica. Određena hrana uobičajeni su alergeni, uključujući kikiriki, jagode, školjke, škampe, mliječne proizvode i pšenicu.
  • Bebe također mogu imati alergije na hranu. Uobičajena hrana koja kod beba može izazvati alergijske reakcije uključuje mlijeko, jaja, orašaste plodove i soju. Ljudi bi trebali razgovarati s pedijaterom svog djeteta ako su zabrinuti zbog alergija na hranu u djeteta.
  • Netolerancija na hranu nije isto što i alergija na hranu. Alergije su odgovor imunološkog sustava, dok je intolerancija na hranu odgovor probavnog sustava u kojem osoba nije u stanju pravilno probaviti ili razgraditi određenu hranu.
  • Ljudi mogu biti alergični na pšenicu, ali ne i na gluten. Prema Američkom koledžu za alergiju, astmu i imunologiju, ne postoji alergija na gluten; ali čovjek može imati osjetljivost na ovaj protein što rezultira gastrointestinalnim simptomima.
  • Određeno voće ili povrće mogu uzrokovati svrbež u ustima ili grebanje u grlu nakon jela kod ljudi koji imaju sindrom oralne alergije.
• Sezonski alergijski rinitis (koji se naziva i sijena groznica) je alergija koja se javlja u proljeće, ljeto ili ranu jesen uzrokovana alergijom na polen s drveća, trava ili korova ili na stvaranje spore.
• Vakcine i lijekovi (antibiotici kao što su penicilin i amoksicilin, aspirin, ibuprofen, jod), opća anestezija i lokalni anestetici, lateks guma (poput rukavica ili kondoma), prašina, plijesan ili druge gljivice, životinjski perut od kućnih ljubimaca i drugih životinja, i otrovni bršljan su poznati alergeni. Ostali poznati alergeni mogu uključivati ​​deterdžente, boje za kosu, kozmetiku i tintu u tetovaže.
• Pčele od pčela, ubode mraza, penicilin i kikiriki poznati su po tome što izazivaju dramatične reakcije koje mogu biti ozbiljne i zahvatiti cijelo tijelo.
• Manje ozljede, vruće ili hladne temperature, tjelovježba, stres ili emocije mogu pokrenuti alergijske reakcije.
• Izlaganje suncu može kod nekih ljudi izazvati alergijske reakcije, što se često naziva i "trovanje suncem".
• Često se specifični alergen ne može prepoznati ako netko nije imao sličnu reakciju u prošlosti.
• Alergija i sklonost alergijskim reakcijama su nasljedne - to jest, javlja se u nekim obiteljima.
• Mnogi ljudi koji imaju jedan okidač imaju tendenciju da imaju i druge okidače.
• Čimbenici rizika za alergijske reakcije uključuju određena zdravstvena stanja zbog kojih osoba ima veću vjerojatnost da ima alergijske reakcije:
  • Teška alergijska reakcija u prošlosti
  • Astma
  • Stanje pluća koje utječu na disanje, poput kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB)
  • Nosni polipi
  • Česte infekcije nosnih sinusa, ušiju ili respiratornog trakta
  • Osjetljiva koža, posebno pate od ekcema

Koji su simptomi i znakovi alergijske reakcije?

Izgled i osjećaj alergijske reakcije ovise o uključenom dijelu tijela i ozbiljnosti reakcije. Neke reakcije mogu biti lokalizirane i ograničene, dok druge mogu uključivati ​​više tjelesnih sustava. Reakcije na isti alergen razlikuju se kod pojedinaca.

• Anafilaksija je izraz za svaku kombinaciju alergijskih simptoma koji su brzi ili iznenadni i potencijalno opasni po život. Nazovite 9-1-1 ili odmah aktivirajte hitnu medicinsku službu zbog sumnje na anafilaksiju.
  • Jedan znak anafilaksije je šok. Šok ima u medicini vrlo specifično značenje. Šok može brzo dovesti do smrti. Organi tijela ne dobivaju dovoljno krvi zbog opasno niskog krvnog tlaka. Osoba koja je u šoku može biti blijeda ili crvena, znojna ili suha, zbunjena, anksiozna ili nesvjesna.
  • Disanje može biti teško ili bučno ili osoba možda neće moći disati.
• Šok nastaje zbog naglog širenja krvnih žila. Ovo je posljedica akcije medijatora. Ako je pad krvnog tlaka iznenadan i drastičan, to može dovesti do nesvijesti, čak i zastoja srca i smrti.
• Simptomi i znakovi alergijske reakcije uključuju bilo koje, neke ili mnoge od sljedećeg:
  • Koža: iritacija, crvenilo, svrbež, oteklina, plikovi, plač, kore, osip, erupcije ili osip (svrbež i kvržica)
  • Pluća: piskanje, stezanje, kašalj ili nedostatak daha
  • Glava: oteklina ili nagnječenja na licu i vratu, kapci, usne, jezik ili grlo, promuklost glasa, glavobolje
  • Nos: začepljen nos, curenje iz nosa (bistra, tanka iscjedak), kihanje, postnazalno kapljanje
  • Oči: crvene (krvoproliće), svrbež, natečene ili vodene ili oteklina područja oko lica i očiju
  • Želudac: bol, mučnina, povraćanje, proljev ili krvava dijareja
  • Ostalo: umor ili osjećaj umora, grlobolja, vrtoglavica ili nesvjestica

Kada bi netko trebao potražiti medicinsku njegu zbog alergijske reakcije?

Budući da alergijske reakcije mogu napredovati i pogoršati se za nekoliko minuta, uzrokujući komplikacije, liječnička pomoć se uvijek preporučuje za sve, osim najmanjih i manjih simptoma.

Ako se simptomi alergijske reakcije pogoršaju tijekom nekoliko dana ili se ne poboljšaju preporučenim liječenjem i uklanjanjem alergena, nazovite liječnika.

Ljudi bi trebali obavijestiti liječnika ako imaju neke alergijske simptome nakon korištenja propisanog lijeka ili drugog propisanog liječenja (vidjeti Alergiju na lijekove).

Alergijske reakcije mogu biti opasne. Iznenadne, teške, raširene reakcije zahtijevaju hitnu procjenu liječnika. Nazovite 9-1-1 ili aktivirajte hitnu medicinsku službu ako netko ima nešto od sljedećeg s alergijskom reakcijom:

• Iznenadni, teški ili brzo pogoršavajući simptomi
• Izloženost alergenu koji je prethodno izazvao teške ili loše reakcije
• Oticanje lica, usana, jezika ili grla
• Cihanje, stezanje u prsima, glasno disanje, otežano disanje ili promuklost glasa
• Zbunjenost, znojenje, mučnina ili povraćanje
• Široko rasprostranjen osip ili osip
• Lakogrudnost, kolaps ili nesvjesnost

Koje testove koriste zdravstveni radnici za dijagnosticiranje alergijske reakcije?

Za tipične alergijske reakcije liječnik će ispitati pojedinca i postavljati pitanja o njegovim simptomima i njihovom vremenu. Krvni testovi i X-zrake nisu potrebni osim u neobičnim okolnostima.

U slučaju teških reakcija, osoba će se brzo procijeniti u hitnom odjeljenju kako bi se postavila dijagnoza. Prvi korak za liječnika je prosuditi ozbiljnost alergijske reakcije.

• Provjerava se krvni tlak i puls.
• Pregledom se utvrđuje treba li pacijentu pomoć u disanju.
• Često se postavlja IV linija u slučaju da su brzo potrebni antialergijski (antihistaminski) lijekovi.
• Ako pacijent može govoriti, pitat će ga o izazivačima alergije i prethodnim reakcijama.

Što se događa s napadom nosne alergije

Postoje li kućni lijekovi za alergijske reakcije?

Izbjegavajte izazivače alergijskih reakcija. Ako ljudi znaju da imaju alergijsku reakciju na kikiriki, na primjer, ne bi ih trebali jesti i trebali bi izaći s puta kako bi izbjegli hranu koja je pripremljena sa ili oko kikirikija (vidi Alergiju na hranu).

Briga o sebi kod kuće nije dovoljna kod teških reakcija. Oštra reakcija je hitna medicinska pomoć.

• Ne pokušavajte liječiti ili „čekati“ teške reakcije kod kuće. Odmah odite u hitnu službu u bolnicu.
• Nazovite hitnu pomoć za hitni medicinski prijevoz.
• Koristite auto injektor epinefrina (Epi-Pen, Auvi-Q) ako ga je propisao liječnik zbog prethodnih alergijskih reakcija (vidjeti "prevencija" u nastavku).

Blage reakcije s blagim simptomima obično reagiraju na lijekove koji se ne izdaju na recept.

• Oralni antihistaminici
  • Loratadin (Claritin ili Alavert), cetirizin (Zyrtec) i feksofenadin (Allegra) su antisejanski antihistaminici koji se mogu uzimati dugoročno.
  • Može se uzimati i difenhidramin (Benadryl), ali to može učiniti previše pospanog da vozi ili sigurno vozi strojeve. Može utjecati na koncentraciju i ometati učenje djece u školi. Te lijekove treba uzimati prema uputama samo nekoliko dana.
• Nasalni antihistaminici
  • Azelastin (Astelin ili Astepro) i olopatadin (Patanase) antihistaminični su sprejevi za nos koji se koriste za ublažavanje nazalnih simptoma sezonskih alergija. Ovi lijekovi obično izazivaju manje pospanosti od oralnih antihistaminika, ali neki ljudi mogu ipak postati pospani.
• Za osipe ili iritacije na koži može se koristiti protuupalna steroidna krema poput hidrokortizona.
• Kapi za oči s alergijom mogu se koristiti kada simptomi uključuju svrbež ili suzne oči ili natečene kapke.
  • Kapi za oči protiv antihistaminika: emedastin difumarat (Emadin), levokabastin (Livostin), azelastin hidroklorid (Optivar)
  • Protuupalne kapi za oči: nesteroidni protuupalni lijekovi ili NSAID-ovi, poput ketorolaka (Acular / Acuvail) i kortikosteroida poput loteprednola (Alrex, Lotemax)
  • Stabilizatori mastocita: verzije bez recepta uključuju Claritin Eye i Refresh Eye Itch Relief. Kapi za oči sa stabilizatorom mastocita na recept uključuju pemirolast kalij (Alamast), nedokromil natrij (Alocril), lodoksamid (Alomid) i kromolin (Crolom).
  • Kapi za dekogenatne kapke često su dostupne preko šaltera, uključujući Clear Eyes, Refresh i Visine.
  • Kombinovane kapi za ublažavanje antihistaminika / mastocita uključuju epinastin (Elestat), olopatadin hidroklorid (Patanol / Pataday) i ketotifen (Zaditor, Alaway).

Za male, lokalizirane kožne reakcije, za olakšavanje koristite hladnu, mokru krpu ili led. Jedna je mogućnost da vrećicu smrznutog povrća zamotate u ručnik kao pakovanje leda.

Što je liječenje alergijske reakcije?

Općenito, antihistaminski lijekovi liječenje su izbora nakon uklanjanja alergena.

Vrlo teške reakcije mogu zahtijevati drugu terapiju, poput kisika zbog poteškoća s disanjem ili intravenske tekućine i / ili epinefrina za povećanje krvnog tlaka u anafilaktičkom šoku. Bolesnici s vrlo teškim reakcijama obično zahtijevaju hospitalizaciju.

Koje vrste lijekova liječe alergijsku reakciju?

Postoji mnogo vrsta lijekova protiv alergije. Izbor lijeka i način na koji se daje ovisi o težini reakcije.

Za ublažavanje dugotrajnih alergija, poput sijene groznice ili reakcija na grinje u obliku prašine ili životinjske peruti, mogu se preporučiti ili propisati sljedeći lijekovi:

• Antihistaminici dugog djelovanja, poput cetirizina (Zyrtec), feksofenadina (Allegra) i loratadina (Claritin), mogu ublažiti simptome bez izazivanja pospanosti. Ovi lijekovi dostupni su na šalteru. Oni se trebaju uzimati mjesecima, čak i na neodređeno vrijeme. Većina se može uzimati jednom dnevno i trajati 24 sata.
• Montelukast natrij na recept (Singulair) je vrsta antihistaminika koji može pomoći u ublažavanju simptoma alergijskog rinitisa.
• Nazalni kortikosteroidni sprejevi široko su propisani za nazalne simptome koje antihistaminici ne ublažavaju. Ovi lijekovi djeluju vrlo dobro i sigurni su, bez nuspojava uzimanja steroida kroz usta ili injekcije. Ovi sprejevi trebaju nekoliko dana nakon stupanja na snagu i moraju se koristiti svaki dan. Primjeri su flutikazon (Flonaza), mometazon (Nasonex) i triamcinolon (Nasacort). Fluticasone i Nasacort sprejevi su sada dostupni preko šaltera.

Za teške reakcije, sljedeći lijekovi se obično daju odmah za brzo povratne simptome:

• Epinefrin (EpiPen, Auvi-Q)
  • Ovaj se lijek daje samo u vrlo teškim reakcijama (anafilaksija).
  • Injektira se i djeluje kao bronhodilatator (širi cijevi za disanje).
  • Također sužava krvne žile, povećavajući krvni tlak.
  • Za manje teške reakcije koje uključuju respiratorni trakt, može se upotrijebiti lijek za inhalaciju sličan epinefrinu, kao i kod astme.
• Antihistaminici, poput difenhidramin (Benadryl)
  • Ovaj se lijek daje u IV ili u mišić da naglo poništi djelovanje histamina.
  • Oralni difenhidramin obično je dovoljan za manje ozbiljne reakcije.
• kortikosteroidi
  • Kortikosteroidi se obično u početku daju putem IV radi bržeg ukidanja učinaka medijatora.
  • Ovi lijekovi smanjuju oticanje i mnoge druge simptome alergijskih reakcija.
  • Vjerojatno će biti potrebno uzimati oralni kortikosteroid nekoliko dana nakon toga.
  • Oralni kortikosteroidi (poput prednizona ili metilprednizolona) često se daju za manje teške reakcije.
  • Za kožne reakcije može se koristiti kortikosteroidna krema ili mast.
  • Kortikosteroidni sprejevi za nos smanjuju nelagodu "začepljenog" nosa.
  • Ove lijekove ne treba miješati sa steroidima koje sportaši ilegalno uzimaju za izgradnju mišića i snage.

Po potrebi se mogu dati i drugi lijekovi.

• Kod nekih ljudi sprej za nos od cromolina natrija (NasalCrom) sprečava alergijski rinitis ili upalu nosa koja se javlja kao alergijska reakcija.
• Dekongestivi mogu obnoviti drenažu sinusa, ublažujući simptome poput začepljenosti nosa, oticanja, curenja iz nosa i bolova u sinusima (bol ili pritisak u licu, posebno oko očiju). Dostupne su u oralnim oblicima i kao sprejevi za nos. Koristite ih samo nekoliko dana jer mogu imati nuspojave poput visokog krvnog tlaka, ubrzanog rada srca i nervoze.

Koji drugi tretmani i dodaci mogu pomoći alergijskim simptomima i znakovima?

Fotografije alergije: Daju se nekim ljudima koji imaju trajne i razorne simptome alergije.

• Fotografije ne liječe simptome, ali mijenjanjem imunološkog odgovora sprečavaju buduće reakcije. To se naziva imunoterapija.
• Liječenje uključuje seriju snimaka, a svaki sadrži malo veću količinu antigena (a) koji uzrokuju reakciju.
• Fotografije se daju svaka dva do četiri tjedna tijekom dvije do pet godina.
• U idealnom slučaju, osoba će se s vremenom "osjetiti na senzitiv" na antigen (e).
• Učinkovitost snimaka varira od pojedinaca.

Probiotici: Postoje istraživanja koja su proučavala upotrebu probiotika (živih mikroorganizama za koje se misli da blagotvorno djeluju na tijelo) u liječenju alergija, posebno atopijskog dermatitisa u dojenčadi. Rezultati nedavne meta-analize bili su miješani, a njihova učinkovitost još nije dokazana. Potrebno je više istraživanja o ulozi probiotika u upravljanju alergijskim reakcijama.

Akupunktura: Studije su pokazale mješovite rezultate u učinkovitosti akupunkture u liječenju alergija. Može biti od koristi za cjelogodišnje vrste alergija, ali ne i za sezonske alergije, poput sijene groznice.

Koja vrsta liječnika liječi alergije?

Mnogo različitih vrsta liječnika liječi alergije. U početku se može pružiti pružatelj primarne skrbi (PCP), uključujući liječnika opće ili obiteljske medicine ili pedijatra svog djeteta, ako se sumnja na alergiju ili je blaga. U teškim slučajevima kao što su anafilaktičke reakcije, u odjelu za hitne slučajeve može se pronaći specijalist za hitne slučajeve.

Da bi dugoročno upravljali alergijama, mnogi ljudi vide alergologa-imunologa, liječnika koji je specijaliziran za liječenje alergija. Također možete vidjeti otorinolaringologa (koji se također naziva specijalist za bolesti uha, nosa i grla) ili ENT) za rješavanje problema sa sinusima. Ako alergije rezultiraju svrbežom kože ili drugim kožnim reakcijama, pacijent može posjetiti dermatologa.

Je li potrebno praćenje nakon alergijske reakcije?

Alergijske reakcije su ponekad nepredvidive.

• Uvijek pazite na povratak simptoma jer se lijekovi iscrpljuju ili se izlaže alergijskom okidaču.
• Povratak simptoma može biti iznenadan i ozbiljan.
• Predvidite mogući povratak reakcije i potrebu da se vratite u liječničku ordinaciju ili hitnu službu.

Koristite sve lijekove samo prema uputama ili kako su propisani.

• Terapija za suzbijanje alergijske reakcije može uključivati ​​antihistaminike dugog djelovanja i druge lijekove protiv alergije u kombinaciji za suzbijanje imunološkog odgovora tijela.
• Teški slučajevi mogu zahtijevati tečaj steroida koji traje čak četiri tjedna.

Je li moguće spriječiti alergijske reakcije?

Većina ljudi nauči prepoznati njihove izazivače alergije; oni također uče kako ih izbjeći.

Stručnjak za alergiju (alergolog) možda će vam pomoći u prepoznavanju nečijih okidača. Nekoliko različitih vrsta testova na alergiju koristi se za prepoznavanje okidača.

• Testiranje kože je najčešće korišteno i najviše pomaže. Postoji nekoliko različitih metoda, ali sve uključuju izlaganje kože maloj količini raznih tvari i promatranje reakcija tijekom vremena.
• Krvni testovi (radioalergosorben test ili RAST) općenito identificiraju IgE antitijela na specifične antigene.
• Ostali testovi uključuju uklanjanje određenih alergena iz okoliša, a zatim ponovno unošenje da bi se vidjelo postoji li reakcija.

Osobe s poviješću ozbiljnih ili anafilaktičkih reakcija mogu im propisati auto-injektor, koji se ponekad naziva i kit za ubod pčela. Sadrži unaprijed izmjerenu dozu epinefrina (EpiPen i Auvi-Q su neke marke). Oni to nose sa sobom i odmah im ubrizgavaju lijekove ako su izloženi nekoj tvari koja uzrokuje tešku alergijsku reakciju.

Postoje dokazi da je dojena novorođenčad manja vjerojatnost da ima alergiju od dojenčadi hranjenih bočicama.

Kakva je prognoza za alergijsku reakciju?

Većina alergijskih reakcija dobro reagira na lijekove, ali neke mogu biti brze i smrtonosne (anafilaksija).

• Koprive, otekline, poteškoće s disanjem, čak i anafilaksija često se poboljšavaju i nestaju u minutima do satima.
• Nekim osipima treba nekoliko dana da zacijele.
• Liječnik će možda htjeti nadzirati pacijenta nekoliko sati.
• Opasna alergijska reakcija može jamčiti preko noći u bolnici.

Alergijske reakcije nastavit će se stalnom izloženošću alergenu ili okidaču.

• Izbjegavajte sve okidače koji uzrokuju alergijsku reakciju.
• Utrošeni, udisani ili ubrizgani prekidači alergije mogu potrajati danima dok ih tijelo ne eliminira.
• Za nastavak izlaganja potrebno je kontinuirano liječenje lijekom.

Ljudi se mogu uputiti specijalistu za alergije ako i dalje imaju reakcije.

Gdje ljudi mogu dobiti više informacija o alergijskim reakcijama?

Američka akademija za alergiju, astmu i imunologiju
Ulica 555 East Wells, Suite 1100
Milwaukee, WI 53202-3823
Telefon: 414-272-6071
Linija za upućivanje i informiranje liječnika: 800-822-2762

Američki koledž za alergiju, astmu i imunologiju
85 West Algonquin Road, Suite 550
Arlington Heights, IL 60005
Telefon: 847-427-1200

Nacionalni institut za alergije i zarazne bolesti
Ured za komunikacije i vezu s javnošću
6610 Rockledge pogon, MSC 6612
Bethesda, MD 20892-6612
Besplatni telefon: 866-284-4107
Lokalno: 301-496-5717
TDD: 800-877-8339 (za oštećenje sluha)