Aneurizma aorte uzrokuje, liječenje i operaciju

Što je aneurizma aorte?

Nenormalno povećanje ili izbočenje aorte, najveće krvne žile tijela, nije neobično stanje. Zdravstveni radnici ovo nazivaju aneurizmom velikog žila ili aneurizmom aorte. Povećanje obično utječe na samo mali dio žila, pa je izbočina točniji opis.

Aneurizma nastaje kada jedan dio posude oslabi i proširi se. Pritisak krvi koja teče kroz posudu stvara ispupčenje na slabom mjestu, koliko prenapuhana unutarnja cijev može uzrokovati ispupčenje u gumi. Izdubljenje obično počinje malim i raste kako se pritisak nastavlja. Aneurizme su opasne jer mogu puknuti, uzrokujući unutarnje krvarenje. Izraslina se može pojaviti u bilo kojoj arteriji u tijelu. Najčešće je u arterijama mozga i u trbušnoj aorti. Izrasline u arteriji klasificirane su kao istinska aneurizma, lažna aneurizma ili disekcija.

• U aorti se izbočenje može pojaviti bilo gdje duž cijelog žila.
• Najčešći je u trbušnoj aorti, gdje je poznata i kao aneurizma trbušne aorte (trostruki AAA).
• Ako se pojavi u torakalnoj aorti, poznata je kao aneurizma torakalne aorte.
• Prava aneurizma uključuje sva tri sloja stijenke krvnih žila.
• Lažna aneurizma arterije sadrži samo dva vanjska sloja stijenke krvnih žila i ugrušak. Ovo je vrlo krhko stanje s velikim rizikom od pucanja. Lažne aneurizme obično su rezultat infekcije.
• Budući da je trbušna aorta tako velika posuda, rupturirana aneurizma trbuha je životni događaj.
• Srećom, ne sve aneurizme puknu odmah. Mnogi rastu vrlo sporo i ne izazivaju nikakve simptome ili probleme dugi niz godina.
• Ako se otkriju na vrijeme, većina aneurizmi može se popraviti izborno operacijom tako da se ne raspadnu.
• Većina aneurizmi javlja se kod ljudi starijih od 65 godina.
• Broj aneurizmi u Sjedinjenim Državama raste kako se populacija povećava i stari.
• Aneurizme su češće kod muškaraca nego kod žena.
• Povezano, ali različito stanje je disekcija aorte. Disekcija se odnosi na odvajanje stijenke posude, što omogućava da krv curi između slojeva posude. To dodatno oštećuje i oslabljuje posudu, stavljajući je na mnogo veći rizik od pucanja (puknuća).

Koji su simptomi aneurizme aorte?

Aneurizme obično ne uzrokuju nikakve simptome dok ne postanu vrlo velike ili puknu. Aneurizme u trbušnoj aorti često se nalaze slučajno kada pojedinac prolazi medicinski test ili postupak iz nekog drugog razloga.

Bol u prsima i bolovi u leđima dva su najčešće simptoma velikih aneurizmi.

• Gotovo svaki neobičan osjećaj ili osjećaj u gornjem dijelu prsnog koša ili leđa, može biti posljedica aneurizme aorte.
• Bol u prsima obično je prvi znak disekcije aorte. Mnogi opisuju bol u prsima ili puknuće kada se aorta poveća na kritičnu veličinu i pukne / secira. Pored boli, može se pojaviti pojačano znojenje, ubrzan rad srca, ubrzano disanje, vrtoglavica i šok.

Neki opisuju sljedeće simptome aneurizme aorte:

• Pulsirajuća izbočina ili snažni puls u abdomenu
• Osjećaj punoće nakon minimalnog unosa hrane
• Mučnina
• povraćanje

Tamo gdje se aorta širi u ispupčenje, vjerojatnije je da će se stvoriti krvni ugrušci (trombi). Ako se komadić ugruška krvi raspadne, putuje kroz krvožilni sustav dok se negdje ne odloži. Ugrušci mogu prekinuti protok krvi u bilo koje područje tijela. Simptomi ovise o tome koji je dio tijela lišen krvi.

• U najozbiljnijim slučajevima odlomljeni fragmenti mogu izazvati moždani udar ili srčani udar. Fragmenti također mogu uzrokovati da jedan ili više vitalnih tjelesnih organa, poput pluća, jetre ili bubrega, prestanu pravilno funkcionirati.
• U manje ozbiljnim slučajevima može prouzročiti drhtavicu, slabost, trnce, blijedost ili hladnoću u ruci ili nozi, gubitak osjeta, slabovidnost ili lokaliziranu bol.

Bilo koji od ovih simptoma može se javiti i disekcijom aorte. Bol u prsima ili bol mogu biti osobito jaki i mogu oponašati srčani udar.

U rupturiranoj aneurizmi ili disekciji pojavit će se unutarnje krvarenje. Ako osoba ima bilo koji od ovih simptoma zajedno s ostalim simptomima aneurizme aorte, mogla bi biti u opasnosti i mora odmah potražiti hitnu medicinsku pomoć. Ostali simptomi uključuju sljedeće:

• Lakomislenost
• Zbunjenost
• Slabost
• Kratkoća daha
• Brzi otkucaji srca
• Znojenje
• Umor ili trnce
• Gubitak svijesti (nesvjestica)

Ovi simptomi nisu jedinstveni za ljude koji imaju aneurizme aorte, ali ipak ukazuju da osoba vjerojatno ima hitnu medicinsku pomoć koja bi mogla uključivati ​​aneurizmu aorte. Glavni razlog većine gore navedenih simptoma je gubitak krvi iz aneurizme koja curi. Ako je krvarenje nekontrolirano, osobi će se krvni tlak spustiti opasno nisko. Organi ne primaju dovoljno krvi da bi normalno funkcionirali. To se naziva kolaps cirkulacije, ili samo "šok".

• Ovo je životno opasno stanje.
• Ljudi gube svijest ako im mozak ne primi dovoljno krvi; tada im može prijeti smrt ako se krvarenje nastavi.
• Drugi organi mogu početi propadati.
• Srce može prestati kucati. To se naziva srčani zastoj i često je kobno.

Što uzrokuje aneurizmu aorte?

Aneurizma aorte razvija se iz slabosti u zidu aorte. Ta slabost može biti prisutna pri rođenju ili se može razviti kao posljedica bolesti ili ozljede.

• Ateroskleroza : začepljena ili oštećena arterija od stanja zvanog ateroskleroza najčešći je uzrok aneurizme. Aterosklerozu se često naziva otvrdnjavanje arterija jer se kalcificira kasnije u životu. Kod ateroskleroze, masna tvar (kolesterol) koja se zove plak lijepi se za sluznicu stijenke krvnih žila, slabeći zid. Ateroskleroza je i najčešći uzrok bolesti srca i srčanog udara.
• Visoki krvni tlak : visoki krvni tlak stavlja stres na zid aorte. Tijekom mnogih godina, ovaj stres može dovesti do ispupčenja stijenke krvnih žila. Ovo je vodeći faktor u razvoju aneurizmi torakalne aorte.
• Dijabetes : Nekontrolirani dijabetes oštećuje krvne žile preranom, ubrzanom aterosklerozom, ostavljajući ih ranjivim na brojna stanja, uključujući stvaranje aneurizme.
• Cistična medialna nekroza: U ovom stanju degenerira medijalni sloj stijenke krvnih žila, a abnormalni vlaknasti sloj oslabljuje potpornu strukturu same stijenke krvnih žila. To se obično događa s određenim rijetkim nasljednim stanjima kao što su Marfanov sindrom i Ehlers-Danlos sindrom. Javlja se i kod bolesti srčanih zalistaka i trudnoće.
• Mikotična aneurizma nastaje kada se bakterije šire u arterijski sustav, upadaju u stijenku krvnih žila i oslabljuju žile. Često bakterije uđu u područja prethodnog oštećenja ili u područja oslabljena od rođenja. Iako je danas rijedak, uznapredovali oblik sifilisa koji se prenosi spolnim putem (STD) bio je čest uzrok ovog stanja u ranom dijelu 20. stoljeća.
• Upalna aneurizma : Upalna stanja ili vaskulitis, poput psorijaze i reumatoidnog artritisa, mogu izazvati upalu u samoj stijenci krvnih žila. Ako upala nije preokrenuta, na kraju slabi zid aorte. Vaskulitis uglavnom pogađa manje ili srednje velike žile, a rijetko aortu.
• Ozljeda: Ozljeda prsnog koša ili trbuha, poput olupine automobila ili lošeg pada, može oštetiti područje aorte. To ostavlja aortu ranjivu na ispupčenje.

U mnogim slučajevima uzrok aneurizme aorte nikad se ne zna.

Čimbenici rizika za aneurizmu aorte uključuju sljedeće:

• Starost 55 godina ili više
• Muški spol
• Visoki krvni tlak
• Pušenje
• Nasljedne bolesti koje uzrokuju slabljenje krvnih žila, s naglaskom na Marfanov sindrom
• Obiteljska anamneza aorte
• Otvrdnjavanje arterija (ateroskleroza)

Kada potražiti medicinsku njegu zbog aneurizme aorte

Svaki put kada osoba osjeti bol u prsima ili osjećaj da nešto nije "baš u redu" u prsima, hitno se posavjetujte s liječnikom. Neka netko odvede osobu u hitnu pomoć; ne dopustite osobi da se pokuša voziti.

Ako osoba primijeti snažan puls, ili pulsirajuću izbočinu u trbuhu, treba odmah potražiti liječnika.

Ako je bol nova, jaka, zastrašujuća ili osjećate da je suzuje ili pukne, treba se odmah uputiti u bolničko odjeljenje za hitne slučajeve. Ne čekajte van; neposredni tretman može biti spas života za aneurizmu / disekciju kao i za druga stanja koja uzrokuju bol u prsima.

Ako pukne aneurizma aorte, dolazi do unutarnjeg krvarenja. Ovo je medicinska pomoć, jer osoba može krvariti do smrti u nekoliko minuta.

Snažna bol u leđima, boku ili trbuhu može biti jedini simptom proširene aorte. Mnogi drugi uvjeti mogu uzrokovati ove simptome, ali aneurizma aorte je najozbiljnija od ovih stanja.

Kako se dijagnosticira aneurizma aorte?

Većina aneurizmi aorte ne izaziva nikakve simptome i nalaze se kada osoba prolazi medicinski test ili postupak iz nekog drugog razloga. Ostale se pronalaze samo kada pojedinac ima simptome (prethodno opisane).

Tipični simptomi aneurizme trbušne aorte nisu specifični. To znači da bi ih mogli uzrokovati brojni različiti uvjeti.

• Liječnik vjerojatno isprva neće znati što uzrokuje simptome. Brzo će razmotriti mogućnosti i razviti plan za sustavno odlučivanje.
• Ova će procjena započeti s najozbiljnijim stanjima, a puknuta aneurizma blizu je vrha popisa.
• Ako je osoba u mogućnosti, može si pomoći tako što će usmjeriti detaljan opis kako su počeli simptomi, kako su se osjećali prije nego što su simptomi započeli i kako se situacija pojavila nakon što su simptomi započeli. Budući da neki pacijenti ne mogu komunicirati ili pamtiti predmete, korisno je doći na odjeljenje hitne pomoći s nekim tko zna ili ima pristup medicinskoj i kirurškoj povijesti pacijenta. To je posebno korisno ako pacijent ima dokumentiranu anamnezu aorte ili stanja koja bi ih mogla predisponirati za aneurizme (poremećaji bolesti vezivnog tkiva).

Potpuni ispit, s posebnom pažnjom na kardiovaskularni sustav i trbuh, dat će tragove dijagnozi.

• Liječnik može osjetiti pulsirajuću izbočinu u trbuhu ili čuti glasan puls (nazvan udarcem) ili druge znakove povećanja aorte stetoskopom.
• Nalazi ispita će se voditi prema ostatku evaluacije.

Vjerojatno je prvi test koji će se obaviti elektrokardiogram (EKG ili EKG). To se radi kako bi se isključio srčani udar i druga ozbiljna stanja srca.

• Niz električnih žica bit će pričvršćen na prsa, ruke i noge. EKG bilježi električne impulse koji kontroliraju otkucaje srca.
• Mjeri se brzina i ritam otkucaja srca.
• Nenormalnosti u EKG-u mogu ukazivati ​​na oštećenje srca.
• Često je rezultat EKG-a normalan kod nekomplicirane aneurizme aorte.
• Test se može ponoviti nakon kratkog vremena kako bi se vidjelo je li došlo do promjena na radu srca.

Može se obaviti ultrazvuk, rendgenski snimak, CT snimanje, angiogram ili magnetska rezonanca (MRI) prsa i trbuha.

• Aneurizma se obično pojavljuje na običnim radiografima ako je postala kalcificirana kao posljedica ateroskleroze.
• Ultrazvuk će pokazati abnormalnosti u obliku aorte. Ehokardiografija je posebna vrsta ultrazvuka koja vrlo dobro prikazuje srce. To se može učiniti u određenim situacijama u kojima se sumnja na oštećenje srca i / ili se misli da su uključene torakalne aorte. Transezofagealni ehokardiogram je osjetljiviji i specifičniji; postupak uključuje gutanje duge cijevi s sondom na njenom udaljenom kraju. Prije postavljanja sonde, lokalna anestezija primjenjuje se na stražnji dio grla. Ova je sonda vrlo osjetljiva i može lako prepoznati srčane ili aortne probleme u roku od nekoliko minuta.
• Aortografija je postupak rendgenskih zraka koji se vrši nakon što se u krvotok ubrizga kontrast ili se boja s X-zrakama pokaže u koja područja krv teče. Ovo istraživanje ističe abnormalnosti krvnih žila, poput ispupčenja, i potvrđuje dijagnozu aneurizme. Aortografija uključuje umetanje katetera u tijelo i aortu, s tim povezanim rizicima.
• CT pretraga je rendgenski snimak koji pokazuje mnogo više detalja o organima, krvnim žilama i drugim strukturama u tijelu. Zahtijeva upotrebu bojila, što u rijetkim slučajevima može oštetiti bubreg.
• MRI je također visoko specijalizirana tehnika koja daje vrlo detaljan pregled mekih tkiva unutar tijela.
• CT skeniranje i MRI uvelike su zamijenili aortografiju. Jedina opasnost CT skeniranja i MRI je ta što se pacijent transportira i manipulira u radiološkom apartmanu oko 20 do 30 minuta, što možda nije preporučljivo za pacijenta s niskim krvnim tlakom.
• Ako se sumnja u aneurizmu aorte, većina medicinskog osoblja odlučuje obavijestiti kirurga u ranom dijagnostičkom procesu.

Kako se liječi aneurizma aorte?

Aneurizma aorte je hitna medicinska pomoć. Ako vi ili netko koga poznajete imate simptome aneurizme aorte, odmah potražite medicinsku pomoć pozivom na broj 911 ili aktiviranjem sustava hitne pomoći u vašem području.

Može li se aneurizma aorte liječiti kod kuće?

Ne pokušavajte liječiti nikoga kod kuće ili čekati i vidjeti hoće li se simptomi riješiti. Snažna bol u prsima, trbuhu ili leđima, posebno sa simptomima koji sugeriraju unutarnje krvarenje, zahtijeva hitnu, stručnu medicinsku pomoć i brzu dijagnozu.

U procijenjenih 20% slučajeva prvi znak ili simptom neprepoznate aneurizme trbušne aorte je ruptura koja dovodi do iznenadne smrti od masovnog gubitka krvi.

Što je medicinski tretman aneurizme aorte?

Liječenje ovog stanja ovisi o pacijentovom ukupnom zdravlju, veličini i mjestu aneurizme te o tome ima li osoba simptome. Rizici i koristi od operacije za aneurizme trbušne aorte (AAA) različiti su od onih za aneurizme torakalne aorte i navedeni su u nastavku.

Aneurizme trbušne aorte vjerojatno se neće raspasti ako se razvijaju polako, promjera su manjeg od 5, 5 cm i ne izazivaju nikakve simptome.

• U tim se slučajevima rizik od puknuća tijekom sljedećih 5 godina smatra zanemarivim. Rizici povezani s operacijom nadmašuju rizik puknuća anevrizme.
• Pomno praćenje veličine aneurizme pravi je tretman za većinu ljudi.
• Ultrazvučni / CT pregled svakih 6 do 12 mjeseci uobičajena je strategija praćenja. To se može razlikovati ovisno o pacijentu i liječniku.
• Kako se aneurizma povećava na više od 5, 5 cm, kirurška korekcija je uobičajeni izbor liječenja. Međutim, mali odrasli (žene) i veliki muškarci mogu biti procijenjeni kao kandidati za operaciju manjeg ili većeg promjera aorte od strane svog konzultativnog kirurga.
• Međutim, asimptomatski bolesnici s upalnom aneurizmom trbušne aorte ili aneurizmom trbušne aorte koji su uzrokovali simptome embolije, boli ili opstrukcije crijeva obično zahtijevaju hitan popravak bez obzira na veličinu aneurizme.

Svaka aneurizma trbušne aorte veća od oko 2 inča (5, 5 cm) zahtijeva operaciju kako bi se popravila. Aneurizme koje se brzo proširuju, izazivaju simptome ili pokazuju znakove vjerojatno puknuća (poput curenja) zahtijevaju hitnu operaciju. Odgoda ove operacije stavlja pacijenta u još veći rizik od puknuća.

• Rizik od puknuća aneurizme trbušne aorte većeg od promjera 7, 7 inča kod pojedinaca prosječne veličine iznosi gotovo 20%.

Aneurizme aorte torakalne aorte mogu nastati ili iz uzlazne ili silazne aorte i zbog veće blizine srca od aneurizme trbušne aorte imaju veći potencijal štetiti srcu ili stvarati druge probleme povezane sa srcem.

• Potreba za agresivnijim tretmanom uravnotežuje se većim rizikom od operacije bliže srcu.
• Općenito, oko 2, 3 inča (6 cm) je kritična veličina za aterosklerotske aneurizme.
• Bilo koja aneurizma torakalne aorte 6 cm ili veća zahtijeva operativni zahvat, ali ako pacijent ima Marfanov sindrom ili obiteljsku anamnezu, aneurizme od 5 cm smatraju se operacijom.
• Aneurizme u korijenu aorte (bliže srcu) su sklone puknuću veličine bliže 5 cm i moraju se tretirati agresivnije.

U većini slučajeva dat će se lijek (beta blokator) koji snižava krvni tlak i ublažava stres na stijenci arterija kako bi se smanjio stres na oslabljenom dijelu žile. Snižavanje krvnog tlaka obično se vrši u jedinici intenzivne njege intravenskim lijekovima i stalnim nadzorom krvnog tlaka.

Što je s operacijom zbog aneurizme aorte?

Iako se rupturirana aneurizma aorte može popraviti operativnim zahvatom, ovi su slučajevi obično manje uspješni nego kod onih pojedinaca koji se podvrgnu operaciji zbog neuređenih aneurizmi. Općenito preživi samo oko 50% ljudi koji se podvrgnu hitnoj operaciji popravljanja rupturirane aneurizme. Čak i kod onih koji prežive operaciju, zatajenje bubrega, mrtvo crijevo i ishemija nogu su česte komplikacije. Međutim, čak i asimptomatski bolesnici s upalnom aneurizmom trbušne aorte ili aneurizmom trbušne aorte koji su imali simptome embolije, boli ili opstrukcije crijeva zahtijevaju hitne popravke bez obzira na veličinu aneurizme.

Otvorena operacija odavno je prihvaćeno liječenje aneurizmi aorte grudnog koša ili abdomena.

• Veliki rez vrši se u prsima ili trbuhu.
• Protok krvi u aorti zaustavlja se spajanjem krvožilnog sustava na vanjsku pumpu (stroj za srce i pluća). Ovaj stroj cirkulira krv u tijelu i održava vitalne organe i ostala tkiva pravilno kisikom.
• Oštećeni dio aorte uklanja se i zamjenjuje umjetnom krvnom žilom (graft) napravljenom od tkanine od tkanine. Graf je ušiven na mjestu.
• Iako je ova operacija obično uspješna, ona ima svoje rizike za srce, mozak, pluća i bubrege. To također uključuje znatno vrijeme oporavka zbog veličine ureza i složenosti operacije. Obično pacijent mora ostati u bolnici tjedan dana, a vrijeme oporavka je najmanje 6 tjedana.

Operacija aneurizme trbušne aorte (AAA)

Liječenje ovih aneurizmi nedavno se usredotočilo na postupke koji su manje invazivni od klasičnih operacija.

• Jedna od široko korištenih alternativa je steniranje aneurizme vaskularnog kirurga ili interventnog radiologa.
• Stent je maleni uređaj od metala i tkanine poput minijaturne skele. Kroz krvne žile proviruje se kroz mali rez, obično u prepone. Tanka plastična cijev nazvana kateter koristi se za provlačenje stenta kroz krvne žile.
• Stent je pričvršćen na unutarnju stijenku žila tik iznad razine oslabljene stijenke aorte da bi se podržao krvni žila. To smanjuje naprezanje postojeće aneurizme i može spriječiti da se puna aneurizma ponovno razvije.
• Stentiranje nije samo mnogo brže od konvencionalne kirurgije; nudi mnogo kraće vrijeme oporavka i manje komplikacija. U 2006. godini stentiranje je nadmašilo otvorene kirurške tehnike u pogledu broja popravljanja aorte. Međutim, komplikacije stenta uključuju endovaskularne istjecanja koja mogu zahtijevati sekundarni postupak. Dugoročni ishod stentiranja još se proučava. Odgovarajući izbor postupka, otvoreni prema stentiranju, ovisi o mnogim čimbenicima, a za svakog pojedinca najbolje ih određuje primarni liječnik i tim za vaskularnu kirurgiju.

Slika stenta u aneurizmi trbušne aorte.

Operacija aneurizme torakalne aorte

• Kirurški popravak ovih aneurizmi često zahtijeva potpuni kardiopulmonalni bypass torakalnog kirurga.
• Stentiranje aneurizmi torakalne aorte pokazalo se mogućim, ali najčešće se vrši samo na silaznoj torakalnoj aorti.

Može li se spriječiti aneurizma aorte?

Nijedan lijek ne može spriječiti aneurizmu aorte. Međutim, mogu se poduzeti mjere koje će pomoći da krvne žile budu zdrave i jake.

• Jedite dijetu s malo masti s niskim kolesterolom.
• Budite aktivni: Svakodnevno sudjelujte u nekim aktivnostima koje povećavaju otkucaje srca do stope preporučene za pacijentovu dob i ukupno stanje. Barem 30 minuta dnevno je idealno.
• Ne pušite.
• Kontrolirajte krvni tlak; gornje metode mogu pomoći i ako je potrebno, liječnik može propisati lijekove.

Ako se ustanovi da osoba ima aneurizmu aorte manju od 5 cm, to bi trebao pažljivo nadgledati liječnik primarne njege. Redovnim ultrazvučnim pregledima otkrit će se bilo kakav rast ili druge promjene u aneurizmi.

Neki stručnjaci preporučuju probir za sve osobe starije od 55 godina.

• Screening bi otkrio mnoge aneurizme aorte koje u suprotnom nisu prepoznate jer ne izazivaju nikakve simptome.
• Ultrazvučni pregled abdomena je više od 80% precizan u pregledu na postojanje aneurizme abdominalne aorte. Fizikalni pregled ne može otkriti aneurizmu.

Kakvi su izgledi za osobu koja ima aneurizmu aorte?

Uz brzu dijagnozu i pravilno kirurško liječenje, većina se ljudi potpuno oporavi.

Liječenje obično zahtijeva minimalne promjene načina života, iako preporuke za izbjegavanje prehrambenih masti i pušenja i za kontrolu krvnog tlaka mogu omogućiti pacijentima da spriječe daljnje oštećenje krvnih žila.

Budući da se ta stanja najčešće javljaju kod starijih osoba s drugim medicinskim stanjima, oporavak može biti dugotrajan i težak.

Komplikacije neliječene aneurizme aorte uključuju sljedeće:

• Krvni ugrušak: Gdje se aorta širi u ispupčenje, vjerojatnije je da će se stvoriti krvni ugrušci (trombi). Ako se komadić ugruška krvi odvoji (embolizira), putuje kroz krvožilni sustav dok se negdje ne odloži. Ugrušci mogu prekinuti protok krvi u bilo koje područje tijela. Simptomi ovise o tome koji je dio tijela lišen krvi.
• Unutarnje krvarenje: U rupturiranoj aneurizmi ili disekciji pojavit će se unutarnje krvarenje. Ako pojedinci imaju simptome povezane s unutarnjim krvarenjem, u opasnosti su i moraju odmah potražiti hitnu medicinsku pomoć.
• Krvožilni šok: Ako bilo tko krvari dovoljno, krvni tlak će mu pasti opasno nizak. Organi ne primaju dovoljno krvi da bi normalno funkcionirali. To se naziva kolaps cirkulacije ili često samo "šok". To je životno opasno stanje.