Simptomi raka jetre, znakovi, stopa preživljavanja, prognoza i uzroci

Što je jetra toliko važna?

Jetra je veliki organ smješten u gornjoj desnoj strani trbuha, gdje se nalazi uglavnom ispod rebara. On igra vrlo važnu ulogu u održavanju ukupnog zdravlja tijela. Većina krvi koja napušta crijeva putuje kroz jetru, gdje se filtrira i iz otrovnih kemikalija i iz bakterija. Jetra koristi hranjive tvari u krvi za opskrbu i oslobađanje šećera za postizanje energije za tijelo. To je ujedno i glavni izvor proteina potrebnih za mnoge tjelesne aktivnosti kao što su normalno zgrušavanje krvi, rast i prehrana. Uz to, jetra stvara žuč, tekućinu koja je važna za probavu. Izrađuju je stanice jetre nazvane hepatociti, a zatim se prenose u cijevima (žučni kanali) izravno u crijeva ili u žučni mjehur, gdje se skladište dok ne pojedemo. Kad su ove epruvete iz nekog razloga začepljene, žuč se vraća u krvotok, uzrokujući žuti tonus očima, ustima i koži i zamračenje mokraće; to se naziva žutica.

Što je rak jetre?

Obično, kada ljudi govore o raku jetre, oni znače rak koji je započeo negdje drugdje u tijelu, a zatim se proširio na jetru. To se naziva sekundarna ili metastatska bolest ili metastaza u jetri. Zbog vrlo velikog protoka krvi, kao i drugih čimbenika koji se još uvijek slabo razumiju, jetra je jedno od najčešćih mjesta za dobivanje metastaza. Tumori koji izvorno nastaju u debelom crijevu, gušterači, želucu, plućima, dojkama ili negdje drugdje, mogu se širiti krvotokom do jetre, a zatim se predstavljaju kao metastaze u jetri. Ove metastaze ponekad uzrokuju bol ili oštećuju rad jetre. U zapadnoj hemisferi, većina slučajeva "raka jetre" zapravo su sekundarni, ili metastatski karcinomi koji su započeli u drugom organu.

Ponekad se rak može pojaviti u stanicama same jetre. Rak hepatocita (glavna funkcionalna stanica jetre) je primarni karcinom jetre koji se naziva hepatocelularni karcinom ili hepatom. Hepatom obično raste u jetri kao jedan ili više okruglih tumora, napadajući i uništavajući normalno tkivo dok se širi. Takav se primarni karcinom jetre može proširiti i na druge dijelove tijela, uključujući pluća i limfne čvorove. Unutar jetre, rak može nastati i iz cijevi koje nose žuč. Ovi karcinomi žučnih kanala koji se nazivaju intrahepatički kolangiokarcinom rjeđi su od hepatoma i teško ih je otkriti. Današnja rasprava usredotočit će se na hepatocelularni karcinom ili hepatom.

Koji su uzroci primarnog karcinoma jetre?

Većina ljudi koji razviju hepatom ima jetru koja je već na neki način oštećena, obično mnogo godina ranije. Najčešći faktor rizika u Sjedinjenim Državama je zlouporaba alkohola; u ostatku svijeta, hepatitis B i hepatitis C su faktori rizika koji su odgovorni za većinu slučajeva hepatoma. Iako su to problemi koji se mogu spriječiti, pojava hepatoma zapravo raste u mnogim zemljama. U Sjedinjenim Državama, djelomično zbog velikog porasta infekcije hepatitisom C prije nekoliko desetljeća, incidencija se udvostručila na preko 30 000 slučajeva svake godine. Nedavna istraživanja pokazala su da je dio povećanja hepatoma posljedica porasta pretilosti i dijabetesa u posljednjih nekoliko desetljeća, a oba mogu rezultirati kroničnom masnom bolešću jetre koja može oštetiti i jetru. Određene genetske bolesti, poput hemokromatoze (bolest koja ima za posljedicu abnormalno visoke pohranjene razine željeza), također mogu s vremenom rezultirati razvojem ovog tumora, kao što je to i aflatoksin, onečišćivač hrane koja je uobičajena u Africi i jugoistočnoj Aziji.

Zlouporaba alkohola : Osobe s poviješću zlouporabe alkohola imaju oko 15% životnog vijeka šanse za razvoj hepatoma, a često se neočekivano na autopsiji nađe kod alkoholičara koji umiru od drugih uzroka. Rizik raste s povećanjem upotrebe alkohola, ali samo do određene točke; teški alkoholičari neće živjeti dovoljno dugo da bi razvili rak, a zbog toga rizik zapravo raste nakon prestanka pijenja.

Hepatitis B : Ovaj virus DNA najčešći je uzrok hepatocelularnog karcinoma u svijetu, odgovoran je za većinu slučajeva hepatoma u geografskim područjima gdje je vrlo čest rak (Azija i subsaharska Afrika). Mnogi ljudi u tim dijelovima svijeta zaraze se virusom u mladoj dobi, a 15% ih nije u stanju očistiti virus iz svojih sustava. Zbog toga oni postaju "kronični nositelji", što povećava rizik od razvoja hepatoma 200 puta veći od normalnog. Uz stalno i opetovano uništavanje stanica jetre, virus prenosi dio svoje DNK u ljudske stanice jetre, a to pomaže u pokretanju procesa transformacije u stanicu raka (karcinogeneza).

Hepatitis C : Ovo je RNA virus, koji je uzrokovao milijune infekcija tijekom posljednjih nekoliko desetljeća kontaminiranim iglama ili krvnim proizvodima prije nego što je razvijen screening test. Ova infekcija je sada odgovorna za otprilike tri četvrtine svih hepatoma u Japanu i Europi. Nakon infekcije, životno postoji rizik od 5% razvoja hepatoma, u prosječnom vremenu od 28 godina nakon infekcije.

Aflatoksin : ovo je nusproizvod plijesni koji utječe na pokvarene pohranjene prehrambene proizvode poput žitarica i kikirikija u dijelovima svijeta kao što su Afrika, Tajland i Filipini. Aflatoksin se veže na DNK živih stanica i uzrokuje mutacije koje dovode do raka. Ovo je prvo otkriće kako točno kontaminant okoliša uzrokuje razvoj raka na molekularnoj razini. U Sjedinjenim Državama nema značajne količine hrane za ljude (iako je došlo do onečišćenja stočne hrane koja se na kraju pokazala u malim količinama u njihovom mlijeku).

NASH : Dijabetes i pretilost dovode do razvoja stanja poznatog kao masna jetra i bezalkoholni steatorreični hepatitis (NASH). To uzrokuje nakupljanje masnih kiselina unutar jetrenih stanica koje na kraju uzrokuju oštećenje jetre. Tijekom razdoblja od 10 godina, to više nego udvostručuje rizik od hepatoma i čini puno vjerojatnijim da će se rak vratiti nakon operacije.

Ono što većina ovih procesa ima zajedničko je da dovode do ciroze, koja je teška i nepovratna ožiljna bolest jetre koja dovodi do opetovanih ciklusa stanične smrti i regeneracije, što na kraju dopušta da neke od ovih stanica postanu kancerogene. U Sjedinjenim Državama oko četvrtine oboljelih od hepatoma uopće nema rizične čimbenike i ne može se naći razlog.

Koji su simptomi i znakovi raka jetre?

Jedan od razloga zbog kojeg je rak jetre često teško dijagnosticirati je taj što su mnogi njegovi znakovi i simptomi obično nejasni i nespecifični, što znači da ih može izazvati gotovo svaka bolest. Simptomi poput slabosti, umora, gubitka težine ili gubitka apetita su česti. Specifičniji znakovi oštećenja jetre mogu se pojaviti s rastom tumora, poput povećanja trbušne veličine uslijed nakupljanja tekućine oko jetre i crijeva (zvanog ascites), i žutice, žutosti kože i očiju, zajedno s tamnim urinom. Žutica nastaje zbog nakupljanja bilirubina u krvi, produkta raspada crvenih krvnih zrnaca s kojim se obično bori jetra. Jače zatajenje jetre može uzrokovati unutarnje krvarenje i mentalne promjene, uključujući zbunjenost ili nekontroliranu pospanost (encefalopatija), jer jetra više ne može podnijeti sve štetne kemikalije u krvi. Rijetko pogođeni ljudi mogu razviti vrućicu, noćno znojenje ili bol.

Kako se dijagnosticira rak jetre?

Dijagnoza raka jetre obično se postavlja slučajno, primjećivanjem nenormalnih krvnih pretraga rada jetre. Sve češće se kod liječnika pregledavaju osobe za koje je poznato da su izložene riziku (poput ljudi s aktivnim hepatitisom B ili C ili alkoholičara s cirozom) s periodičnim pretragama krvi i snimanja. Jednom kada se posumnja u rak, mogu se napraviti daljnja istraživanja kako bi se utvrdilo koliko jetre je uključeno. Najčešći korišteni radiološki testovi su CT snimanje (kompjutorizirana tomografija, u kojoj se rendgenske slike ponovno sastavljaju u slike tijela), ultrazvuk (pomoću zvučnih valova za stvaranje slika) i MRI (magnetska rezonanca) koja koristi magnetska polja za dobivanje slika različitih tjelesnih tkiva). Ponekad su potrebni i drugi, specijaliziraniji testovi, kao što su angiogram (snimanje rendgenskih slika krvnih žila unutar jetre i tumora) ili laparoskopija (umetanje malog opsega u trbuh u operacijskoj sali da biste dobili bliži prikaz jetra). Postoje i određeni testovi proteina napravljenih od tumora koji se mogu mjeriti u krvi, kao što je AFP (alfa-fetoprotein).

Da bi se osigurala dijagnoza, obično će joj trebati biopsija, odnosno uklanjanje komadića tumora kako bi se mogao proučiti pod mikroskopom i otkriti točno o kakvoj je vrsti raka. To se naziva biopsijom i može se izvesti šupljom iglom u jetru tijekom ultrazvuka ili CT skeniranja ili tijekom laparoskopije ili operacije.

Što je terapija za primarni karcinom jetre?

Postoji mnogo različitih vrsta terapije koje se koriste za osobe s karcinomom jetre. Vrlo je važno da je tretman personaliziran za svakog pojedinca jer ljudi i tumori mogu drugačije reagirati. Glavne karakteristike koje pomažu u odlučivanju koja je terapija najbolja i najsigurnija su funkcionalno zdravlje jetre; veličina, broj i mjesta tumora; te druge zdravstvene probleme i opće dobro. Zbog složenosti odluka i broja mogućnosti liječenja koje su dostupne mnogim pacijentima, skrb se često koordinira kroz multidisciplinarnu skupinu liječnika specijaliziranih za hepatom. Ovaj tim različitih stručnjaka obično uključuje kirurge, onkologe, radiologe, gastroenterologe, terapije zračenjem i patologe.

Jedna od poteškoća u liječenju raka jetre je što se oni često javljaju kod ljudi s oštećenom jetrom. To im otežava podnošenje lijekova ili postupaka koji bi mogli biti potrebni jer nuspojave mogu biti pogoršane kako se jetra pogoršava. Stoga, kako bi bile sigurne, mogućnosti najboljeg liječenja tumora mogu biti ograničene ako je funkcija jetre loša. Također, budući da su mnogi sjevernoamerički pacijenti stariji i imaju dijabetes, njihovo cjelokupno zdravlje može spriječiti sigurnu primjenu određenih terapija.

Koje su mogućnosti liječenja raka jetre?

Najbolji tretman primarnog karcinoma jetre je uklanjanje kirurškim putem. Nažalost, to je rijetko moguće; zapravo je manje od 10% pacijenata pogodno za operaciju. To može biti zbog toga što je funkcija jetre previše loša zbog ciroze da pacijent može sigurno proći operaciju ili zato što postoji nekoliko tumora koji su previše rašireni da bi ih sve uklonili. Na primjer, ciroza otežava pacijentima sigurno se gotovo kroz bilo koju operaciju, a kada se radi o rezanju jetre, čak polovica može umrijeti zbog krvarenja, infekcije ili zatajenja jetre. Drugdje u jetri često se nalaze druge sitne naslage raka koje nisu vidljive u operaciji ili na skenima, ali će s vremenom prerasti nakon uspješne operacije. Unatoč tim problemima, kirurške se tehnike neprestano poboljšavale tijekom posljednjih 20 godina, što je za mnoge ljude postalo sigurnije i učinkovitije podvrgnuti se operaciji. Trenutno će više od polovice pacijenata preživjeti više od pet godina nakon uklanjanja raka.

Ako nema dokaza o širenju primarnog karcinoma jetre izvan jetre, tada se može razmotriti transplantacija jetre. Transplantacija jetre uključuje uklanjanje cijele jetre kirurškim putem i zamjenu zdrave jetre od donatora. Da bi nova jetra bila prihvaćena od strane tijela, imunološki sustav mora se ozbiljno suzbiti i obuzdati napad od nove jetre. Nedavni napredak u transplantacijskoj tehnici i imunološkim lijekovima učinili su transplantaciju prvim izborom za bolesnike s cirozom i malim tumorima. To su ljudi koji ne bi mogli na operaciju zbog bolesti jetre, ali sada imaju veću od 70% šanse da žive više od pet godina. Nažalost, nema dovoljno darova za sve donore, a vrijeme čekanja na listi za transplantaciju može biti više od godinu dana. Porast uspješnog iskustva s živim davateljima i djelomičnom transplantacijom jetre povećava vjerojatnost da netko može proći s ovom teškom, ali potencijalno operacijom spašavanja života.

Ako operacija nije moguća, postoje i drugi tretmani koji mogu napadati tumor specifično terapijom usmjerenom na jetru. Tumor se može ubrizgati s otrovnim materijalom, poput čistog alkohola ili kemoterapije, kako bi se ubio. Može se zamrznuti i ubiti superhladnim tekućim dušikom (krioterapija). Mikrotalasni, radio valovi ili laser mogu se usmjeriti na tumor kako bi ga ubili koristeći toplinsku energiju. To je princip iza radiofrekventne ablacije kod koje se metalna sonda ubacuje u tumor pod vodstvom ultrazvuka ili CT skeniranja. Toplinska (toplinska) energija stvara se radio valovima koji dolaze s vrha sonde, a to oštećuje okolne stanice, ubijajući tumor. Ove su lokalne tehnike općenito ograničene na ljude koji imaju samo jedan ili dva mala tumora.

Lijekovi za kemoterapiju mogu se davati izravno u krvne žile koje hrane jetru i tumore; osim toga, protok krvi prema tumoru može se zaustaviti ubrizgavanjem sitnih čestica koje blokiraju hranjene arterije. Ovaj postupak, nazvan hemoembolizacijom, pokušava ubiti tumor na dva načina: izravno kupanje tumora u vrlo visokoj koncentraciji kemoterapije i izgladnjivanjem njegove opskrbe krvlju. Iako je učinkovita, kemoembolizacija zahtijeva prijem u bolnicu i može uzrokovati bol, groznicu, mučninu i oštećenje jetre.

Slična tehnika koja koristi mikroskopske radioaktivne čestice umjesto kemoterapije ubrizgane u krvne žile naziva se radioembolizacijom ili selektivnom terapijom internog zračenja (SIRT). Ovdje se koristi radioaktivni itrij povezan u staklene mikrosfere i može biti jednako učinkovit kao kemoembolizacija za male i više tumora.

Zračna terapija koristi energiju visoke doze poput rendgenskih zraka usmjerenih na mali dio tijela i često može uništiti stanice raka. Normalne stanice jetre, međutim, mogu biti osjetljivije na zračenje nego što je tumor, pa se rijetko koristi standardno zračenje. Međutim, postoje nove posebno usredotočene tehnike koje se zovu konformno ili stereotaktično zračenje koje mogu biti korisne u određenim slučajevima.

Kemoterapija se odnosi na lijekove koji se obično daju tabletama ili venama. Dizajnirani su da djeluju u cijelom tijelu, a ne samo u jetri, pa će se liječiti i tumori izvan jetre. Međutim, kemoterapija ne uspijeva uvijek dobro za primarni karcinom jetre. Budući da jetra djeluje uklanjanjem otrova iz tijela, lijekovima za kemoterapiju može se ravnati kao s još jednim toksičnim kemikalijama kojoj se mora oduprijeti. Ispitani su mnogi standardni lijekovi i postoje određene kombinacije koje mogu biti od koristi za smanjivanje raka. U novije vrijeme agensi koji izravno napadaju mikroskopske krvne žile u tumoru, nazvani antiangiogeni lijekovi, pokazali su se vrlo korisnim. Sorafenib, prvi lijek odobren posebno za hepatom, predstavljen je 2007. Sorafenib je pilula koja usporava rast raka i pomaže mnogim pacijentima duže živjeti.

IQ kviz za rak

Koji su rezultati liječenja raka jetre?

Nažalost, osim operacije i transplantacije, nijedna od gore navedenih metoda liječenja ne može se smatrati kurativnom. Iako liječnici mogu izvesti mnoge testove kako bi otkrili i točno izmjerili nekoliko karcinoma u jetri, gotovo uvijek postoji više mikroskopskih tumora nego što se to može vidjeti bilo kojom tehnikom. Stoga, iako lokalni tretmani poput radiofrekventne ablacije, krioablacije i hemoembolizacije mogu ubiti tumore koji su vidljivi, "novi" karcinomi - oni koji su u vrijeme liječenja mikroskopski i nevidljivi - na kraju će se pojaviti. Također, ciroza i uvjeti koji su doveli do početnih karcinoma i dalje će postojati čak i nakon uspješnog liječenja, tako da bi se više raka moglo zapravo razviti kasnije.

Većina ovih liječenja raka jetre još se proučava, pa će se neki možda ponuditi samo u istraživačkom istraživanju ili kliničkom ispitivanju osmišljenom da se vidi koliko dobro funkcioniraju. Mnogi tretmani raka jetre su istraživački ili eksperimentalni, jer ne postoji niti jedan standardni pristup kojem se svaki put treba pouzdati. Istraživači nastavljaju tražiti nove lijekove i postupke koji će biti sigurniji, učinkovitiji i koji mogu donijeti bolju kvalitetu života osobama s bilo kojom vrstom raka jetre. Za većinu ljudi pokazaće se da će najbolji tretman biti niz različitih tehnika ili lijekova, pronalaženje onoga što pomaže, a zatim prelazak na sljedeću terapiju prema potrebi.

Važno je imati na umu da su sve ove tehnike ograničene mogućim nuspojavama, pa odluka o tome kako liječiti bilo koju osobu ovisi o vrlo temeljitoj procjeni rada jetre, stanja krvnih žila, koliko tumori su se proširili i koliko je bio zdrav pacijent. Prije svega, pacijent, obitelj i liječnik trebaju otvoreno razgovarati o tome što očekuju, što bi moglo biti učinkovito i što će biti sigurno i što u konačnici ima smisla.

Kako mogu spriječiti rak jetre?

Nažalost, u suvremenom svijetu važna je još jedna evaluacija u odlučivanju koje vrste liječenja: financijska. Iako su mnoge gore opisane tehnike učinkovite kod nekih pacijenata, ne moraju uvijek biti obuhvaćene planovima osiguranja. Troškovi strojeva i lijekova mogu biti poprilični za pojedince: radioembolizacija može koštati više od 90 000 USD za jedan tretman; sorafenib je više od 5000 dolara za mjesec dana terapije. To može donijeti pojedinačne i institucionalne odluke čak i bolnijima srca nego inače na osobnoj razini. Na društvenoj razini, ovakav trošak povezan s liječenjem ovog raka čini još ključnijim pronaći načine za izbjegavanje njegovog razvoja.

Teoretski, hepatom bi trebao biti gotovo u potpunosti preventivna bolest. Hepatitis, zlouporaba alkohola i pretilost sve se može izbjeći društvenim, medicinskim i životnim promjenama. Nešto od ovoga već smo pokušali u cijelom svijetu, pa postoji razlog za optimizam. Na primjer, djeca u Tajvanu imunizirana su protiv hepatitisa B od 1984. To je dovelo do, do 70%, smanjenja stope tinejdžera u razvoju hepatoma. U Sjedinjenim Državama, gdje je učestalost već znatno niža nego što je to slučaj u Aziji, hepatom zbog hepatitisa B opao je za polovicu otkad je započela imunizacija. Iako još uvijek ne postoji cjepivo protiv hepatitisa C, ovo je puno lakši virus koji će se izbjeći sada kada se pretražuju krvni proizvodi i ljudi su svjesniji sprečavanja infekcije upotrebljenim iglama. Jednom kada se netko zarazi, liječenje interferonom može dramatično smanjiti šansu za razvoj hepatoma. Dijabetes i pretilost se, očito, mogu umanjiti promjenama prehrane i načina života, koliko god to teško bilo u našem društvu.

Kakva je prognoza za rak jetre?

Ishod hepatoma je vrlo promjenjiv i ovisi koliko o stanju jetre i zdravlju osobe koliko o bilo kojoj karakteristici samog karcinoma. Pacijenti s više od samotnog tumora u okruženju ciroze možda neće živjeti šest mjeseci, dok se oni koji mogu podvrgnuti operaciji transplantacije mogu u potpunosti izliječiti. Terapije poput radiofrekventne ablacije, hemoembolizacije, krioablacije, radiokirurgije, radioembolizacije i sistemske terapije često se provode uzastopno tijekom pacijentovog životnog vijeka, ovisno o promjenama kako bolest napreduje. Prosječno preživljavanje pacijenata koji se mogu liječiti ovim metodama je između jedne i dvije godine.

Unatoč ovim tmurnim statistikama, još uvijek postoji prostora za optimizam u ovoj bolesti. Kreativna upotreba više tehnika može dovesti do značajnog produženja života pacijenta, istovremeno održavajući njihov osjećaj što je moguće boljim. Eksperimentalni lijekovi postaju sve učestaliji jer su istraživači prepoznali molekularne nedostatke koji uzrokuju ovaj karcinom i koristeći ovo znanje za razvoj novih ciljeva. Razvoj i poboljšanje radiološke i interventne tehnologije za liječenje lokaliziranih tumora značilo je da su milijuni ljudi koji se nikada ranije nisu liječili doživjeli značajno produženje svog života. U stvari, šansa za život s hepatomom duže od dvije godine više se nego udvostručila od početka devedesetih. Povećana medicinska, znanstvena i farmaceutska pažnja za ovu tešku bolest nesumnjivo će to učiniti još boljim u budućnosti.

Slike raka jetre

Slika hepatoma uklonjena je kirurški, sa okolnom normalnom jetrom.

Slika transplantacije jetre: Nova jetra donora stavlja se u primatelja.

Fotografija CT-a koja pokazuje jetru s hepatomom (strelica).